Skausmo malšinimas – gydytojo paskirtas individualus gydymas

Skausmas yra sudėtingas jutiminis ir emocinis patyrimas, kurio tinkamas vertinimas yra efektyvaus gydymo pagrindas.

Lietuvoje, remiantis SAM duomenimis, lėtinis skausmas paliečia maždaug 20 procentų suaugusiųjų ir yra viena pagrindinių nedarbingumo priežasčių.

Skausmas klasifikuojamas pagal mechanizmą:

Nociceptinis skausmas kyla dėl audinių pažeidimo ar uždegimo.

Jis skirstomas į somatinį (raumenų, kaulų, sąnarių – dažniausiai lokalizuotas, aštraus ar maudžiančio pobūdžio) ir visceralinį (vidaus organų – dažniau difuzinis, maudžiantis).

Šis tipas geriausiai reaguoja į NVNU ir paracetamolį.

Neuropatinis skausmas atsiranda dėl nervų sistemos pažeidimo ar disfunkcijos. Pasireiškia deginimo, durimo, tirpimo pojūčiais ir elektros smūgio tipo epizodais.

Dažnos priežastys – diabetinė neuropatija, poherpesinė neuralgija, stuburo disko hernija. Šis tipas reikalauja specifinių vaistų – gabapentino, pregabalino ar antidepresantų.

Mišrus skausmas derina abu mechanizmus ir dažnai pasireiškia nugaros skausmo, osteoartrito ir fibromialgiijos atvejais.

Skausmo vertinimas apima:

• Intensyvumo vertinimą skaline nuo 0 iki 10
• Pobūdžio nustatymą – aštraus, maudžiantis, deginantis, duriantis
• Lokalizacijos ir plitimo krypties nustatymą
• Provokuojančių ir palengvinančių veiksnių identifikavimą
• Poveikio kasdienei veiklai, miegui ir nuotaikai vertinimą
• Ankstesnio gydymo efektyvumo apžvalgą

Gydytojo konsultacijoje per Dr. Presc struktūrizuotas skausmo klausimynas padeda tiksliai nustatyti skausmo tipą ir parinkti tinkamiausią gydymo strategiją.

Skausmo valdymas grindžiamas pakopine strategija, pradedant nuo paprasčiausių ir saugiausių vaistų ir stiprinant gydymą pagal poreikį.

VVKT registruoti analgetikai Lietuvoje apima kelias pagrindines grupes.

Paracetamolis yra pirmoji pakopa – saugus analgetikas ir antipiretikss dozėje iki 4 g per dieną suaugusiesiems. Efektyvus lengvam ir vidutiniam skausmui. Neturi priešuždegiminio poveikio.

Svarbu nepermokėti dozę dėl kepenų toksiskumo rizikos.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) – ibuprofenas 400 mg iki 3 kartų per dieną, diklofenakas 50 mg iki 3 kartų, naprokenas 500 mg iki 2 kartų – yra pirmosios eilės vaistai uždegiminiams skausmams.

Jie mažina uždegimą, skausmą ir temperatūrą. VVKT įspėja dėl virškinimo trakto, inkstų ir širdies ir kraujagyslių rizikos, ypač ilgalaikio vartojimo metu.

Neuropatinio skausmo vaistai:

• Gabapentinas 300–3600 mg per dieną – pradedama nuo 300 mg vakarais, lėtai didinant
• Pregabalinas 150–600 mg per dieną – greitesnis poveikio pradžios laikas
• Duloksetinas 60–120 mg per dieną – ypač efektyvus diabetinei neuropatijai ir fibromialgijai
• Amitriptilinas 10–75 mg vakare – seni, bet efektyvūs tricikliniai antidepresantai

Opioidai (tramadolis, kodeinas) skiriami tik vidutiniam ir sunkiam skausmui, kai kitos priemonės neefektyvios.

SAM gairės griežtai riboja opioidų skyrimą lėtiniam neonkologiniam skausmui dėl priklausomybės, tolerancijos ir hiperalgeziijos rizikos.

Vietiniai analgetikai:

• Diklofenako gelis ar pleistras – vietinis poveikis su minimaliu sisteminiu absorbcija
• Kapsaicino pleistras – neuropatiniam skausmui
• Lidokaino pleistras – poherpesinei neuralgijai

Kiekviena skausmo vaistų grupė turi specifinį šalutinių poveikių profilį, kurį gydytojas ir pacientas turi žinoti saugiam ir efektyviam gydymui.

VVKT preparatų charakteristikų santraukos pateikia išsamias saugumo instrukcijas.

NVNU šalutiniai poveikiai – svarbiausi ir dažniausi:

• Virškinimo traktas – skrandžio gleivinės pažeidimas, opos, kraujavimas (2–4 proc. ilgalaikiu vartojimu)
• Inkstai – ūminis inkstų pažeidimas, ypač dehidratuotiems ir vyresnio amžiaus pacientams
• Širdis ir kraujagyslės – padidinta miokardo infarkto ir insulto rizika, ypač su diklofenaku
• Kraujospūdis – NVNU gali padidinti kraujospūdį 3–5 mmHg ir sumažinti antihipertenzinių vaistų efektyvumą

Apsauginės priemonės su NVNU:

• Protonų pompos inhibitoriai (omeprazolas) rekomenduojami kartu vyresnio amžiaus pacientams
• Trumpiausias veiksmingas gydymo kursas mažiausia efektyvia doze
• Naprokenas turi geriausią kardiovaskulinį saugumo profilį tarp neselektyvių NVNU

Opioidų specifiniai pavojai:

• Priklausomybė ir tolerancija – rizika didėja su doze ir vartojimo trukme
• Kvėpavimo slopinimas – pagrindinis gyvybei pavojingas poveikis
• Vidurių užkietėjimas – pasireiškia beveik visiems pacientams ir nereaguoja į toleranciją
• Sedacija ir kognityviniai sutrikimai – ypač vyresnio amžiaus pacientams

Gabapentino ir pregabalino dažniausi poveikiai – mieguistumas, galvos svaigimas ir periferiniai edemai. Dozė turi būti didinama palaipsniui ir mažinama nutraukiant.

Bendri saugaus skausmo valdymo principai:

• Vengti kelių NVNU vartojimo vienu metu
• Nemaišyti paracetamolio su kombinuotais preparatais, kuriuose jis jau yra
• Informuoti gydytoją apie visus vartojamus vaistus, įskaitant nereceptinius
• Ilgalaikiam vartojimui būtinas reguliarus gydytojo stebėjimas

Šiuolaikinis skausmo valdymas pripažįsta, kad vaistai yra tik viena priemonių dalis.

SAM ir Higienos institutas rekomenduoja daugiadalykį požiūrį, integruojantį farmakologines ir nefarmakologines priemones optimaliam rezultatui.

Fizioterapija ir kineziterapija yra vienas efektyviausių nefarmakologinių metodų lėtiniam skausmui. Individualizuota pratimų programa stiprina raumenis, gerina lankstumą ir mažina skausmą.

Tyrimai rodo, kad reguliarūs pratimai yra lygiai tokie pat efektyvūs kaip NVNU nugaros skausmui ir veikia ilgiau. Fizioterapeutas parenka specialią programą pagal skausmo vietą ir priežastį.

Kognityvinis elgesio terapija (KET) yra geriausiai ištirtas psichologinis skausmo valdymo metodas.

Ji moko pacientą atpažinti ir keisti nepadedančias mintis apie skausmą, valdyti stresą ir pagerinti funkcionavimą nepaisant skausmo.

KET sumažina skausmo intensyvumą, gerina nuotaiką ir didina fizinį aktyvumą.

Fizinės priemonės:

• Šilumos terapija – šildantys kompresai raumenų įtampai ir sąnarių sustingimui
• Šalčio terapija – ledo kompresai ūminiams uždeigiminiams procesams, 15–20 min
• TENS (transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija) – gali padėti lėtiniam skausmui
• Akupunktūra – vidutinio efektyvumo įrodymai lėtiniam nugaros ir kelio sąnario skausmui

Gyvenimo būdo pokyčiai skausmo valdymui:

• Reguliarus fizinis aktyvumas – 150 min per savaitę mažina lėtinį skausmą ir gerina funkciją
• Svorio kontrolė – kiekvienas papildomas kilogramas didina kelio sąnario apkrovą 3–4 kartus
• Miegas – lėtinis miego trūkumas didina skausmo jautrumą; higienos principai gerina kokybę
• Streso valdymas – sąmoningumo praktikos, gilus kvėpavimas, progresuojanti raumenų relaksacija
• Ergonomika – tinkama darbo vietos pozicija ir reguliarios pertraukos sėdimam darbui