Clopidogrel

Ce este Clopidogrel

Clopidogrel este un medicament antiagregant plachetar care inhiba ireversibil receptorii P2Y12 ai adenozin difosfatului (ADP) de pe suprafata trombocitelor. Prin blocarea agregarii plachetare, clopidogrelul previne formarea cheagurilor de sange in vasele sanguine, reducand riscul de infarct miocardic si accident vascular cerebral.

Mecanismul de actiune

Clopidogrelul este un profarmac care necesita activarea hepatica de catre enzimele CYP450 (in principal CYP2C19) pentru a forma metabolitul activ. Acesta se leaga ireversibil de receptorii ADP ai trombocitelor, inhiband agregarea plachetara pe toata durata de viata a trombocitului (7-10 zile). Efectul se instaleaza dupa 2-8 ore de la prima doza.

Indicatii terapeutice

Clopidogrelul este indicat pentru prevenirea secundara a evenimentelor aterotrombotice la pacientii cu infarct miocardic recent, accident ischemic cerebral sau boala arteriala periferica stabilita. Este utilizat si in sindromul coronarian acut si dupa implantarea stenturilor coronariene, de obicei in combinatie cu aspirina (terapie antiplachetara duala).

Cum se ia Clopidogrel

Clopidogrelul se administreaza oral, o data pe zi, cu sau fara alimente, la aceeasi ora zilnic. Nu intrerupeti tratamentul fara consultarea medicului cardiolog, deoarece oprirea prematura (in special dupa stentare) creste semnificativ riscul de tromboza a stentului. Informati toti medicii ca luati clopidogrel inainte de orice interventie.

Monitorizarea eficacitatii

Eficacitatea clopidogrelului poate varia in functie de polimorfismele genetice ale CYP2C19. Testarea genetica pentru identificarea metabolizatorilor slabi poate fi recomandata in cazuri selectate. Medicul va evalua periodic necesitatea continuarii tratamentului si riscul de sangerare.

Clopidogrelul se administreaza oral, o data pe zi, cu sau fara alimente. In sindromul coronarian acut (infarct miocardic cu supradenivelare de ST sau fara, angina instabila), doza initiala (de incarcare) este de 300-600 mg (intr-o singura priza), urmata de doza de intretinere de 75 mg pe zi. Doza de incarcare de 600 mg este preferata la pacientii care merg la interventie coronariana percutana (angioplastie, stent), asigurand un blocaj plachetar mai rapid.

In accidentul vascular cerebral ischemic sau atacul ischemic tranzitor (AIT), clopidogrelul 75 mg pe zi se utilizeaza pe termen lung ca alternativa la aspirina sau in asociere cu aceasta (dubla antiagregare) in primele 3-4 saptamani de la eveniment. In boala arteriala periferica, doza de intretinere este de 75 mg pe zi pe termen nedefinit. In asociere cu aspirina (dubla antiagregare) dupa implantarea unui stent coronarian, durata tratamentului depinde de tipul de stent: minimum 1 luna pentru stenturi metalice (BMS) si minimum 6-12 luni pentru stenturi eluante (DES).

Nu este necesara ajustarea dozei la varstnici sau in insuficienta renala usoara-moderata. In insuficienta renala severa, experienta clinica este limitata, insa nu se impune ajustarea de rutina. In insuficienta hepatica moderata, precautia este recomandata din cauza riscului de sangerare. Variantii genetici ai CYP2C19 (metabolizatori lenti) pot reduce eficacitatea clopidogrelului -- testarea genotipica poate fi utila la pacientii cu risc inalt.

Efecte secundare hemoragice

Principalul risc al clopidogrelului este sangerarea: nazala, digestiva, cutanata sau, mai rar, intracraniala. Sangerarile minore sunt relativ frecvente, dar sangerarile majore pot fi amenintatoare de viata. Raportati imediat medicului orice sangerare neobisnuita, prelungita sau severa.

Alte efecte secundare

Pot aparea trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite), reactii alergice cutanate si tulburari digestive (greata, diaree, dureri abdominale). Rar, clopidogrelul poate cauza purpura trombotica trombopentopenica (PTT), o afectiune grava care necesita asistenta medicala urgenta.

Informati toti medicii si stomatologii ca luati clopidogrel inainte de orice interventie chirurgicala sau stomatologica. Clopidogrelul trebuie oprit cu 5-7 zile inainte de interventii cu risc hemoragic mare, numai dupa consultarea medicului cardiolog. Inhibitorii pompei de protoni (omeprazol) pot reduce eficacitatea clopidogrelului prin inhibarea CYP2C19.

Clopidogrelul este contraindicat la pacientii cu sangerare activa patologica, cum ar fi ulcerul peptic activ sau sangerarea intracranianaactiva, deoarece ca antiagregant plachetar ireversibil, inhiba coagularea si poate agrava si prelungi sangerarile. Hipersensibilitatea la clopidogrel sau la oricare excipient, precum si hipersensibilitatea incrucisata cu tienopiridine inrudite (ticlopidina, prasugrel), reprezinta contraindicatii absolute.

Insuficienta hepatica severa asociata cu diateaza hemoragica (trombocitopenie, deficit de factori ai coagularii) contraindica clopidogrelul, intrucat riscul de sangerare este exponential crescut. Trombocitopenia trombocitica trombotica (TTP) indusa de clopidogrel este o complicatie rara dar severa documentata, impunand intreruperea imediata la diagnosticul acesteia si contraindicand reutilizarea. Purpura trombocitopenica imuna asociata cu tratamentul anterior cu tienopiridine impune evaluarea riscului.

Clopidogrelul este un prodrug activat de CYP2C19. Inhibitorii puternici de CYP2C19 (omeprazol, esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol) reduc semnificativ conversia la metabolitul activ si diminua efectul antiagregant, compromitand protectia la pacientii cu stenturi coronariene. Asocierea cu omeprazol si esomeprazol este contraindicata sau cel mult utilizata cu precautie, preferandu-se pantoprazolul ca IPP compatibil. Nu se intrerupe brusc clopidogrelul la pacientii cu stent coronarian activ, deoarece riscul de tromboza de stent acuta este foarte mare.