Guta – tratament medical pentru criză și prevenția recurențelor

Guta este o artrită microcristalină cauzată de depunerea cristalelor de urat monosodic în articulații și țesuturi moi, secundară hiperuricemiei cronice.

Acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor, iar nivelurile serice peste 420 µmol/L (7 mg/dL) depășesc pragul de saturație și permit formarea cristalelor.

Prevalența gutei este de 1-4% în populația adultă a țărilor dezvoltate, cu tendință ascendentă.

Bărbații sunt afectați de 3-4 ori mai frecvent decât femeile, diferența diminuându-se după menopauză datorită pierderii efectului uricosuric al estrogenilor.

Vârful de incidență la bărbați este între 40-50 de ani, la femei după 60 de ani.

Factori de risc pentru hiperuricemie și gută:

• Factori genetici – variante în genele transportorilor de urat (URAT1, ABCG2) explică 30-40% din variabilitatea uricemiei
• Dieta bogată în purine – carne roșie, organe, fructe de mare, bere
• Consumul de alcool – berea și băuturile spirtoase cresc producția și reduc excreția de acid uric
• Fructoza – băuturile îndulcite cu fructoză cresc uricemia prin degradarea ATP
• Medicamente – diuretice tiazidice, furosemid, aspirina în doze mici, ciclosporina
• Boala renală cronică – reducerea excreției renale de acid uric
• Sindromul metabolic – obezitate, hipertensiune, dislipidemie, rezistență la insulină

Tabloul clinic al crizei acute:

• Debut brusc, frecvent nocturn, cu durere intensă, tumefiere, eritem și căldură locală
• Articulația metatarso-falangiană a halucelui (podagra) este afectată în 50% din primele crize
• Alte articulații frecvent implicate: genunchiul, glezna, articulațiile mediotarsiene, pumnul
• Criza netratată se rezolvă spontan în 7-14 zile dar cu suferință considerabilă
• Între crize, pacientul este frecvent asimptomatic (perioada intercritică)

Diagnosticul de certitudine se face prin identificarea cristalelor de urat monosodic birefringente negativ la examinarea lichidului sinovial în microscopie cu lumină polarizată.

Conform ghidurilor EULAR 2016, diagnosticul clinic este acceptat în prezentarea tipică – podagra cu hiperuricemie la un bărbat adult.

Managementul gutei cuprinde două componente distincte: tratamentul crizei acute și terapia hipouricemiantă pe termen lung, conform ghidurilor EULAR actualizate.

Tratamentul crizei acute – inițiat cât mai rapid posibil (ideal în primele 12-24 de ore):

Colchicina – agent antiinflamator specific pentru cristale de urat:

• Protocolul low-dose: 1 mg inițial, urmat de 0,5 mg la 1 oră (total 1,5 mg în prima zi)
• Apoi 0,5 mg de 2-3 ori pe zi până la rezoluția crizei
• Eficacitate similară dozelor mari dar cu toxicitate gastrointestinală semnificativ redusă
• Contraindicată în insuficiența renală severă și asocierea cu macrolide sau ciclosporina

AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) – alternativa principală:

• Naproxen 500 mg de două ori pe zi sau indometacin 50 mg de trei ori pe zi
• La doze antiinflamatoare complete, nu analgezice
• Contraindicații: ulcer gastroduodenal, insuficiență renală, anticoagulare, insuficiență cardiacă

Corticosteroizii – la contraindicații pentru colchicină și AINS:

• Prednisolon 30-35 mg oral, 5 zile cu scădere progresivă
• Injecția intracarticulară de triamcinolon – opțiunea ideală în monoartrita gutoasă

Terapia hipouricemiantă – indicată la pacienții cu crize recurente (peste 2 pe an), tofusi, artropatie gutoasă sau litiază urică:

Alopurinolul – inhibitor de xantinoxidază, tratamentul de primă linie:

• Inițiere la 100 mg/zi (50 mg la insuficiență renală)
• Creștere cu 100 mg la fiecare 2-4 săptămâni
• Ținta: acid uric seric sub 360 µmol/L (6 mg/dL), sub 300 µmol/L la guta tofacee
• Doze uzuale: 200-300 mg/zi, maximum 800 mg/zi
• Monitorizare: funcție renală, transaminaze, hemoleucogramă

Febuxostat 80-120 mg – alternativă la intoleranță sau răspuns insuficient la alopurinol

Profilaxia crizelor la inițierea terapiei hipouricemiante:

• Colchicina 0,5 mg de 1-2 ori pe zi timp de 3-6 luni
• Obligatorie deoarece scăderea uricemiei mobilizează cristalele depozitate și poate precipita crize paradoxale

Guta netratată sau subtratată progresează prin stadii clinice bine definite, fiecare cu implicații terapeutice specifice.

Stadializarea clinică a gutei:

1. Hiperuricemia asimptomatică – acid uric crescut fără manifestări clinice.

Nu se recomandă tratament farmacologic hipouricemiant dar se adresează factorii modificabili (dietă, medicamente hiperuricemiante, pierdere ponderală).

2. Guta acută intermitentă – crize recurente separate de intervale asimptomatice. Cu fiecare criză, riscul de recurență crește.

Fără tratament hipouricemiant, intervalele intercritice se scurtează progresiv.

3. Guta cronică tofacee – depuneri vizibile de cristale de urat (tofi) în țesuturi subcutanate (pavilionul urechii, coate, tendoane, degete). Tofii pot fistuliza și se pot suprainfecta.

Artropatia gutoasă cronică produce distrucție articulară ireversibilă.

Complicații ale gutei:

• Artropatia distructivă cronică cu limitarea funcțională permanentă
• Nefrolitiaza urică – 10-25% dintre pacienții cu gută dezvoltă calculi renali de acid uric
• Nefropatia urică cu depunere interstițială de cristale și deteriorare progresivă a funcției renale
• Asocierea cardiovasculară – guta este factor de risc independent pentru boală coronariană și mortalitate cardiovasculară conform meta-analizelor
• Sindromul metabolic – guta se asociază frecvent cu obezitate, hipertensiune, diabet și dislipidemie

Comorbidități care necesită atenție la pacientul cu gută:

• Boala renală cronică – prezentă la 20-30% dintre pacienții cu gută, necesită ajustarea dozelor de medicamente
• Hipertensiunea arterială – diureticele tiazidice trebuie substituite dacă este posibil
• Diabetul zaharat tip 2 – hiperuricemia și rezistența la insulină sunt interconectate
• Insuficiența cardiacă – contraindicație relativă pentru AINS

Conform ghidurilor EULAR, inițierea precoce a terapiei hipouricemiante previne progresia către guta cronică tofacee și complicațiile asociate.

Obiectivul este menținerea acidului uric sub pragul de saturație pe termen nelimitat.

Societatea Română de Reumatologie recomandă evaluarea completă a comorbidităților la fiecare pacient diagnosticat cu gută, cu managementul integrat al riscului cardiovascular și metabolic.

Modificările dietei și stilului de viață completează tratamentul farmacologic dar nu îl înlocuiesc.

Conform studiilor, dieta singură reduce acidul uric cu doar 10-15%, insuficient la majoritatea pacienților.

Principii dietetice în gută:

• Limitarea cărnii roșii și a organelor (ficat, rinichi, creier) la maximum 1-2 porții pe săptămână
• Evitarea fructelor de mare cu conținut ridicat de purine: sardine, hamsii, midii, creveți
• Berea trebuie evitată – conține purine și blochează excreția renală de acid uric. Vinul în cantitate moderată (1 pahar pe zi) este mai puțin nociv
• Băuturile spirtoase în cantitate moderată sau evitate
• Eliminarea băuturilor îndulcite cu fructoză și a sucurilor concentrate de fructe
• Lactate cu conținut scăzut de grăsimi – efectul uricosuric al cazeinei și lactoalbuminei reduce uricemia
• Cafeaua (2-4 cești pe zi) este asociată cu uricemie mai scăzută în studii epidemiologice
• Cireșele și extractul de cireșe au demonstrat reducerea riscului de crize gutoase în studii observaționale

Hidratarea adecvată – minimum 2 litri de apă pe zi:

• Facilitează excreția renală de acid uric
• Previne nefrolitiaza urică
• Alcalinizarea urinei cu citrat de potasiu poate fi indicată la pacienții cu litiază urică recurentă

Gestionarea greutății:

• Pierderea ponderală graduală de 5-10% reduce semnificativ uricemia
• Dietele extreme sau postul prelungit trebuie evitate – cetoza crescută competiționează cu acidul uric pentru excreția renală, putând precipita crize
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a fost asociată cu uricemie mai scăzută și este recomandată la pacienții cu gută și hipertensiune

Revizuirea medicației:

• Diureticele tiazidice cresc uricemia – substituite cu losartan care are efect uricosuric
• Aspirina în doze mici crește uricemia dar nu se întrerupe la indicație cardiovasculară
• Ciclosporina crește semnificativ uricemia

Monitorizarea pe termen lung:

• Acid uric seric la fiecare 3-6 luni până la atingerea țintei, apoi anual
• Funcție renală și transaminaze de 1-2 ori pe an
• Evaluarea clinică pentru tofi și funcție articulară
• Numărul de crize pe an ca indicator de eficacitate

Prin Dr. Presc, pacienții cu gută pot accesa consultație pentru inițierea sau ajustarea terapiei hipouricemiante, cu monitorizarea periodică a uricemiei și adaptarea planului terapeutic.