Metformin

Ce este Metformin si de ce este considerat medicamentul de prima linie

Metformin (clorhidrat de metformin) este cel mai prescris medicament antidiabetic oral in lume si este considerat medicamentul de prima alegere in tratamentul diabetului zaharat de tip 2, conform tuturor ghidurilor internationale de practica. Spre deosebire de sulfonilureice, metformin nu stimuleaza secretia de insulina si prin urmare nu provoaca hipoglicemie sau crestere in greutate, avantaje majore care ii confera statutul de medicament de referinta.

Mecanismele multiple de actiune

Metformin actioneaza prin mai multe mecanisme complementare: reduce productia hepatica de glucoza (gluconeogeneza), imbunatateste sensibilitatea la insulina la nivelul muschilor si tesutului adipos, reduce absorbtia intestinala a glucozei, si stimuleaza utilizarea periferica a glucozei. Efectul net este reducerea glicemiei a jeun si postprandiale, fara risc de hipoglicemie.

Beneficii suplimentare demonstrate

In afara controlului glicemic, metformin a demonstrat beneficii cardiovasculare independente de reducerea glicemiei (studiul UKPDS), si este asociat cu o usoara reducere a greutatii sau mentinerea greutatii, in contrast cu alte antidiabetice. Are si potential de efect antineoplazic (reduce riscul unor tipuri de cancer), desi aceasta indicatie nu este aprobata oficial.

Cum se administreaza Metformin

Metformin se ia oral, impreuna cu mesele sau imediat dupa, pentru a reduce efectele adverse gastrointestinale (greata, diaree). Comprimatele se inghit intregi cu un pahar de apa. Tratamentul incepe cu doza mica (500 mg o data sau de doua ori pe zi) si se creste gradual la intervale de 1-2 saptamani, pentru a minimiza efectele adverse gastrointestinale.

Ajustarea dozei si monitorizarea

Doza se creste gradual in functie de tolerabilitate si raspunsul glicemic. Functia renala trebuie monitorizata inainte de initierea tratamentului si periodic (la 3-6 luni), deoarece metformin este contraindicat in insuficienta renala moderata-severa. HbA1c (hemoglobina glicata) trebuie monitorizata la fiecare 3-6 luni pentru a evalua controlul glicemic.

Metformin se administreaza oral, impreuna cu mesele sau imediat dupa mese, pentru a reduce efectele adverse gastro-intestinale (greata, diaree, disconfort abdominal). Doza initiala recomandata este de 500 mg o data sau de doua ori pe zi cu prima sau ultimele doua mese ale zilei. Doza se creste progresiv, cu 500 mg pe saptamana sau cu 500 mg la 2 saptamani, in functie de tolerabilitatea gastro-intestinala, pana la doza de intretinere eficace de 1500 pana la 2000 mg pe zi in 2 sau 3 prize.

Doza maxima autorizata este de 3000 mg pe zi in 3 prize, insa beneficiile glicemice suplimentare peste 2000-2500 mg pe zi sunt modeste, in timp ce efectele adverse gastro-intestinale cresc. Comprimatele cu eliberare prelungita (Metformin XR sau Glucophage XR) se administreaza o data pe zi cu cina si pot imbunatati tolerabilitatea gastro-intestinala comparativ cu forma conventionala.

La pacientii cu interventii chirurgicale cu anestezie generala, metforminul trebuie intrerupt cu 48 de ore inainte si reluat dupa verificarea functiei renale postoperatorii, din cauza riscului de acidoza lactica in context de hipoperfuzie. Agentii de contrast iodati intravenoosi implica aceleasi precautii: metforminul se intrerupe inainte de administrarea contrastului si se reia la 48 de ore dupa, dupa verificarea creatininei. La varstnici, monitorizarea regulata a eGFR este obligatorie.

Efecte adverse frecvente

Efectele adverse gastrointestinale sunt cele mai frecvente: greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale, gust metalic. Aceste efecte sunt mai intense la initierea tratamentului si la cresterea dozelor, ameliorandu-se de obicei dupa primele saptamani. Administrarea cu mesele si titrarea lenta a dozei reduc semnificativ aceste efecte.

Efecte adverse grave

Acidoza lactica este cel mai grav efect advers al metformin, dar extrem de rar la dozele terapeutice si in absenta factorilor de risc (insuficienta renala, hepatica, cardiaca severa, abuz de alcool). Simptomele includ crampe musculare, slabiciune, dificultati de respiratie si dureri abdominale. Deficienta de vitamina B12 poate aparea la utilizarea indelungata si necesita monitorizare.

Intrerupeti temporar Metformin cu 48 de ore inainte de investigatii cu substanta de contrast iodata (CT cu contrast, angiografie) si reluati numai dupa verificarea functiei renale. Evitati alcoolul in exces. Nu administrati in perioadele de deshidratare severa, infectii grave, interventii chirurgicale majore sau insuficienta renala acuta. Monitorizati vitamina B12 anual la utilizare indelungata.

Metforminul este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala moderata-severa pana la severa (eGFR sub 30 ml/min/1.73m2), deoarece acumularea medicamentului creste riscul de acidoza lactica, o complicatie rara dar cu mortalitate ridicata. Utilizarea necesita precautie si monitorizare la eGFR 30-60 ml/min/1.73m2.

Insuficienta hepatica reprezinta o contraindicatie, deoarece functia hepatica este esentiala pentru clearance-ul lactatului; in caz de disfunctie hepatica, riscul de acidoza lactica creste. Acidoza lactica in antecedente, indiferent de cauza, este o contraindicatie. Deshidratarea severa sau strile cu risc de deshidratare (diaree, varsaturi, caldura excesiva) necesita intreruperea temporara a metforminului.

Investigatiile cu substanta de contrast iodata necesita intreruperea metforminului inainte de procedura (la risc inalt) si reluarea numai dupa 48 de ore si verificarea functiei renale. Interventiile chirurgicale majore necesita, de asemenea, intreruperea temporara. Consumul cronic excesiv de alcool este o contraindicatie relativa din cauza riscului de acidoza lactica.