Migrena – tratament acut și profilactic prescris de medic

Migrena este o afecțiune neurovasculară cronică cu substrat genetic, caracterizată prin crize recurente de cefalee unilaterală pulsatilă de intensitate moderată-severă, însoțită de greață, fotofobie și fonofobie.

Conform datelor epidemiologice, migrena afectează aproximativ 15% din adulții din România, cu predominanță la femei într-un raport de 3:1.

Fiziopatologia migrenei implică activarea sistemului trigeminovascular cu eliberarea de peptide vasoactive, în special CGRP (peptida legată de gena calcitoninei), care produce inflamație neurogenă și vasodilatație meningeală.

Depolarizarea corticală propagată explică aura și poate declanșa activarea trigeminală.

Criteriile diagnostice ICHD-3 pentru migrena fără aură:

• Minimum 5 crize cu durata de 4–72 de ore netratatate
• Cel puțin două din: localizare unilaterală, caracter pulsatil, intensitate moderată-severă, agravare la activitate fizică de rutină
• Cel puțin una din: greață sau vărsături, fotofobie și fonofobie

Migrena cu aură apare la 25–30% din pacienți și se caracterizează prin simptome neurologice focale reversibile care precedă cefaleea cu 20–60 de minute: scotomul scintilant, parestezii, afazie tranzitorie.

Factori declanșatori frecvenți:

• Stresul și relaxarea post-stres (migrena de weekend)
• Modificările hormonale la femei (menstruația, ovulația)
• Deprivarea de somn sau somnul excesiv
• Anumite alimente: alcool, ciocolată, brânzeturi maturate
• Modificări meteo și presiune atmosferică
• Stimuli senzoriali: lumină puternică, mirosuri intense

Diagnosticul diferențial include cefaleea de tip tensional, cefaleea în cluster, arterita temporală la vârstnici și cauzele secundare de cefalee.

Semnalele de alarmă (cefalee de debut brusc, cefalee progresivă, deficit neurologic) necesită investigații neurologice urgente.

Tratamentul acut al migrenei vizează întreruperea rapidă a crizei și revenirea la funcționalitate.

Principiul esențial este administrarea precoce, în prima oră de la debut, când eficacitatea este maximă.

Analgezice simple și AINS sunt prima linie în crizele ușoare-moderate:

• Ibuprofenul 400–600 mg are cea mai solidă bază de dovezi dintre AINS
• Naproxenul 500–750 mg are acțiune mai lungă
• Acidul acetilsalicilic 1000 mg are eficacitate dovedită
• Combinația Paracetamol/Aspirină/Cofeină 250/250/65 mg este superioară componentelor individuale

Triptanii sunt tratamentul specific de primă linie în crizele moderate-severe sau în cele care nu răspund la AINS:

• Sumatriptan 50–100 mg oral este cel mai utilizat. Eficacitate de 60% la 2 ore cu doza de 100 mg. Disponibil și ca spray nazal 20 mg și injecție subcutanată 6 mg.
• Rizatriptan 10 mg are debut de acțiune rapid la 30 de minute
• Eletriptan 40 mg are eficacitate și consistență superioare în studii comparative
• Zolmitriptan 2,5–5 mg disponibil și ca formă orodispersabilă și spray nazal

Triptanii acționează ca agoniști ai receptorilor 5-HT1B/1D, producând vasoconstricție selectivă meningeală, inhibarea eliberării de neuropeptide proinflamatorii și blocarea transmisiei nociceptive trigeminale.

Contraindicații ale triptanilor:

• Boală coronariană sau vasculară cerebrală
• Hipertensiune necontrolată
• Migrenă hemiplegică sau de tip baziliar
• Administrare concomitentă cu ergotamine sau alt triptan în 24 de ore

Antiemeticele (Metoclopramid, Domperidonă) completează tratamentul la greață și ameliorează absorbția analgezicelor orale.

Reguli de utilizare:

• Administrați cât mai devreme în criză
• Nu depășiți 2 doze de triptan pe criză și 10 zile pe lună
• Utilizarea excesivă de analgezice peste 10–15 zile pe lună cauzează cefalee de suprautilizare

Profilaxia migrenei este indicată când crizele apar cu frecvență de minimum 4 zile pe lună, când crizele sunt severe și prelungite, când tratamentul acut este ineficient sau contraindicat, sau la riscul de cefalee de suprautilizare a analgezicelor.

Medicamente profilactice de primă linie:

• Beta-blocante (Propranolol 80–240 mg, Metoprolol 100–200 mg) – reduc frecvența crizelor cu 40–50%. Prima alegere la hipertensiune concomitentă. Contraindicați în astm.
• Amitriptilina 10–75 mg seara – eficientă mai ales când coexistă cefalee de tip tensional sau insomnie. Efecte anticolinergice limitante.
• Topiramatul 50–100 mg – eficacitate comparabilă beta-blocantelor. Produce scădere ponderală, ceea ce poate fi un avantaj. Paresteziile și dificultățile cognitive sunt efecte secundare frecvente. Teratogen – contraindicat la femeile fertile fără contracepție eficientă.
• Candesartan 8–16 mg – alternativă cu tolerabilitate excelentă, dovezi solide din studii scandinave.

Anticorpii monoclonali anti-CGRP (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab) reprezintă o revoluție în profilaxia migrenei.

Administrare lunară subcutanată, eficacitate de 50% reducere a zilelor de migrenă la peste 50% din pacienți, profil de siguranță excelent.

Indicați la eșecul a minimum două tratamente profilactice convenționale.

Principii de profilaxie:

• Inițiere cu doze mici și titrare lentă pe parcursul a 4–8 săptămâni
• Evaluarea eficacității după minimum 2–3 luni la doză terapeutică
• Ținerea unui jurnal de cefalee pentru monitorizarea obiectivă
• Întreruperea treptată după 6–12 luni de control bun
• Combinarea cu managementul factorilor declanșatori

Medicul prescriptor selectează profilaxia în funcție de comorbidități, contraindicații și preferințele pacientului, maximizând astfel aderența la tratamentul de lungă durată.

Identificarea și managementul factorilor declanșatori, combinat cu un stil de viață regulat, reduc semnificativ frecvența și severitatea crizelor de migrenă.

Ghidurile Societății Europene de Cefalee recomandă aceste intervenții ca parte integrantă a planului terapeutic.

Jurnalul de cefalee este instrumentul esențial pentru identificarea pattern-urilor individuale.

Se notează data, durata, intensitatea, simptomele asociate, posibilii factori declanșatori, medicamentele utilizate și eficacitatea lor. După 2–3 luni, pattern-urile devin evidente.

Regularitatea somnului este crucială. Migrenicii au o sensibilitate crescută la modificările ritmului circadian:

• Program constant de culcare și trezire, inclusiv în weekend
• Evitarea somnului excesiv care declanșează migrenă de weekend
• 7–8 ore de somn pe noapte
• Igiena somnului: cameră întunecată, răcoroasă, fără ecrane

Alimentația regulată previne crizele declanșate de hipoglicemie:

• Mese la ore regulate, fără sărirea meselor
• Hidratare adecvată de minimum 1,5–2 litri pe zi
• Identificarea individuală a alimentelor declanșatoare
• Reducerea graduală a cofeinei dacă se suspectează un rol declanșator

Activitatea fizică regulată de intensitate moderată are efect profilactic dovedit:

• 30–40 de minute de exerciții aerobice de 3–5 ori pe săptămână
• Eficacitate comparabilă cu Topiramatul în studii controlate
• Evitarea efortului intens brusc care poate declanșa crize
• Yoga și tai-chi au arătat beneficii în studii randomizate

Managementul stresului:

• Tehnicile de relaxare progresivă reduc frecvența crizelor cu 30–40%
• Biofeedback-ul termic și electromiografic au dovezi solide
• Terapia cognitiv-comportamentală abordează pattern-urile de gândire care amplifică stresul
• Mindfulness-ul reduce percepția durerii și dizabilitatea asociată migrenei