Mirtazapin FASS-information: det viktigaste sammanfattat av läkare

Mirtazapin är ett antidepressivt läkemedel som jag som förskrivande läkare uppskattar för dess unika verkningsprofil.

Det tillhör gruppen NaSSA (noradrenerg och specifikt serotoninerg antidepressiv), med ATC-kod N06AX11.

Farmakologisk klassificering:

• Tillhör de tetracykliska antidepressiva (TeCA)
• Strukturellt relaterat till det äldre preparatet mianserin
• Finns som originalpreparat Remeron samt generika (Mirtazapin Actavis, Teva, Sandoz med flera)

Varför jag ibland väljer mirtazapin framför SSRI:

• Snabb effekt på sömn och aptit som märks redan inom dagar
• Full antidepressiv verkan uppnås efter 2-4 veckor
• Sederande vid lägre doser, vilket kan utnyttjas vid sömnstörningar
• Minimal risk för sexuella biverkningar jämfört med SSRI
• Kan användas hos äldre men kräver extra övervakning

I min kliniska vardag väljer jag mirtazapin framför allt hos patienter med depression som åtföljs av uttalade sömnproblem, aptitlöshet eller viktnedgång.

Det fyller en viktig nisch bland antidepressiva läkemedel.

Mirtazapins farmakologi är komplex och involverar flera receptorsystem. Det är just denna breda profil som ger preparatet dess kliniska fördelar och nackdelar.

Primär mekanism (alfa-2-antagonism):

• Blockerar presynaptiska alfa-2-adrenerga autoreceptorer vilket ökar frisättningen av noradrenalin
• Blockerar alfa-2-heteroreceptorer på serotonerga neuron vilket stimulerar serotoninfrisättning
• Nettoresultatet: förstärkt noradrenerg och serotonerg signalering utan att hämma återupptag

Sekundära mekanismer som jag förklarar för patienter:

• 5-HT2A- och 5-HT2C-blockad: minskar ångest, sömnstörningar och de sexuella biverkningar som SSRI ofta ger
• 5-HT3-blockad: motverkar illamående, en tydlig fördel gentemot SSRI
• Histamin H1-blockad: ansvarar för sedation och ökad aptit. Effekten dominerar vid låga doser
• Svag antikolinerg blockad: ger viss muntorrhet och förstoppning

Kliniskt relevanta konsekvenser:

• Den dubbla noradrenalin-serotoninverkan gör mirtazapin till ett potent antidepressivum
• H1-blockaden förklarar den paradoxala doseffekten: lägre doser ger mer sömnighet
• Frånvaron av serotoninåterupptagshämning förklarar den låga risken för sexuella biverkningar samt den lägre risken för serotonergt syndrom

Mirtazapin har en godkänd indikation i Sverige samt flera etablerade off-label-användningar som jag tillämpar i min praktik.

Godkänd indikation enligt FASS:

• Egentlig depression (major depressive disorder) hos vuxna

Off-label-användningar med vetenskapligt stöd:

• Generaliserat ångestsyndrom (GAD): mirtazapins noradrenerga och serotonerga effekter kan reducera ångest
• Sömnstörningar: den sederande effekten utnyttjas vid insomni, särskilt kopplad till depression
• Aptitlöshet och viktnedgång: den aptitstimulerande effekten är värdefull hos äldre med malnutrition och cancerpatienter
• PTSD: visst stöd för effekt på mardrömmar och sömnstörningar
• Kronisk klåda: den antihistaminerga effekten kan lindra svår klåda
• Illamående: 5-HT3-blockad kan minska illamående vid cytostatikabehandling

Jag överväger mirtazapin framför SSRI när patienten har:

• Uttalade sömnstörningar som del av depressionen
• Betydande viktnedgång eller aptitlöshet
• Sexuella biverkningar av tidigare SSRI-behandling
• Påtagligt illamående av SSRI
• Behov av snabb sömnförbättring redan under första behandlingsveckan

Mirtazapins farmakokinetik har flera egenskaper som är kliniskt relevanta för dosering och val av patient.

Absorption:

• Biotillgänglighet: cirka 50 % (first-pass-metabolism)
• Maximal plasmakoncentration uppnås efter ca 2 timmar
• Matintag påverkar inte absorptionen i kliniskt relevant grad

Distribution:

• Proteinbindningsgrad: 85 %
• God penetration till CNS

Metabolism:

• Metaboliseras i levern via CYP2D6, CYP3A4 och CYP1A2
• Den aktiva metaboliten demetylmirtazapin bildas huvudsakligen via CYP3A4
• Potentiella interaktioner med CYP-hämmare (ketokonazol, erytromycin) och CYP-inducerare (karbamazepin, rifampicin)

Elimination:

• Halveringstid: 20-40 timmar (genomsnitt ca 30 timmar)
• Längre halveringstid hos kvinnor (genomsnitt 37 timmar) jämfört med män (26 timmar)
• Äldre kan ha förlängd halveringstid vilket kan kräva dosjustering
• Utsöndras till 75 % via urin och 15 % via feces

Steady state:

• Uppnås efter 3-5 dagars daglig dosering
• Den långa halveringstiden möjliggör dosering en gång dagligen (kvällsdos)

Det jag alltid beaktar kliniskt:

Den långa halveringstiden innebär att en glömd dos inte omedelbart påverkar behandlingseffekten, men den ökar också risken för ackumulering hos äldre och vid lever- eller njursjukdom.

Mirtazapin doseras en gång dagligen på kvällen vid sänggåendet, vilket utnyttjar den sederande effekten som sömnhjälp.

Startdos:

• 15 mg på kvällen (vanligast)
• Hos äldre eller känsliga patienter: 7,5 mg (halv 15 mg-tablett)
• Jag låter startdosen verka 1-2 veckor innan utvärdering

Dostitrering:

• Ökning sker vanligtvis med 15 mg i taget
• Rekommenderat intervall: 15-45 mg dagligen
• Dosökning med minst 1-2 veckors mellanrum
• Full antidepressiv effekt förväntas efter 2-4 veckor vid adekvat dos

Optimal dos baserat på min erfarenhet:

• De flesta patienter svarar väl på 30 mg dagligen
• Maxdos: 45 mg dagligen
• Jag informerar alltid patienten om den paradoxala doseffekten: högre dos kan ge mindre trötthet

Särskilda patientgrupper:

• Äldre: Samma dosintervall men långsammare upptitrering och tätare uppföljning
• Nedsatt njurfunktion: Clearance kan minska med 30-50 % vid GFR <40 ml/min
• Nedsatt leverfunktion: Clearance minskad med ca 30 %; lägre doser behövs

Behandlingsvaraktighet:

• Minst 6 månaders underhållsbehandling efter symtomförbättring
• Vid återkommande depressioner: minst 2 år
• Utsättning genom gradvis nedtrappning: se biverkningar vid utsättning

Munsönderfallande tabletter finns för patienter med sväljsvårigheter.

Absoluta kontraindikationer:

• Överkänslighet mot mirtazapin eller något hjälpämne
• Samtidig behandling med MAO-hämmare eller inom 14 dagar efter utsättning. Risk för serotonergt syndrom

Tillstånd där jag förskriver med extra försiktighet:

• Bipolär sjukdom: risk för utlösning av manisk episod; stämningsstabilisering bör ges samtidigt
• Epilepsi: mirtazapin kan i sällsynta fall sänka kramptröskeln
• Nedsatt leverfunktion: ökad exponering, lägre dosering kan krävas
• Nedsatt njurfunktion: försämrad clearance, dosjustering vid svår njursvikt
• Diabetes: mirtazapin kan påverka blodsockerkontrollen genom viktökning
• Hjärt-kärlsjukdom: försiktighet vid hjärtsvikt, arytmier och ortostatisk hypotension

Graviditet och amning:

• Graviditet: Begränsad data; jag förskriver mirtazapin under graviditet enbart om nyttan tydligt överväger risken
• Amning: Utsöndras i bröstmjölk i låga koncentrationer; individuell bedömning krävs

Läkemedelsinteraktioner att beakta:

• MAO-hämmare: kontraindicerat (serotonergt syndrom)
• CYP3A4-hämmare (ketokonazol, erytromycin): kan höja mirtazapinnivåer
• CYP3A4-inducerare (karbamazepin, rifampicin): kan sänka effekten
• Alkohol: förstärker sederingen avsevärt
• Bensodiazepiner: additiv sedation

Jag hänvisar alltid till aktuella FASS-uppgifter för fullständig interaktionslista.