Candesartan FASS -- läkarens genomgång

Candesartan tillhör läkemedelsgruppen angiotensin II-receptorblockerare (ARB), även kallade AT1-receptorantagonister.

Substansen marknadsförs bland annat under handelsnamnet Atacand och finns som generika.

Candesartan verkar genom att selektivt blockera angiotensin II:s bindning till AT1-receptorn i kärl, binjurar och andra vävnader. Resultatet blir:

• Kärldilatation och sänkt perifert motstånd
• Minskad aldosteronfrisättning
• Lägre blodtryck utan nämnvärd påverkan på hjärtfrekvensen

Jämfört med ACE-hämmare påverkar candesartan inte bradykininmetabolismen. Det innebär att den besvärliga torrhosta som drabbar 10--15 % av ACE-hämmaranvändare är betydligt ovanligare.

Läkemedlet tas en gång dagligen och ger en jämn blodtryckssänkning under hela dygnet.

Candesartan är ett av de mest förskrivna blodtrycksmedicinerna i Sverige och rekommenderas av Läkemedelsverket som förstahandsval vid hypertoni.

Candesartan verkar genom att selektivt och kompetitivt blockera AT1-receptorn.

Angiotensin II är det viktigaste effektorhormonet i renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) och utövar sina kärlsammandragande effekter huvudsakligen via denna receptor.

När AT1-receptorn blockeras av candesartan:

• Kärltonus minskar: arteriella och venösa kärl relaxerar, det perifera motståndet sjunker
• Aldosteronsekretion hämmas: natrium- och vattenretentionen i njurarna minskar
• Sympatisk nervaktivitet dämpas: ytterligare blodtryckssänkning
• Renalt blodflöde förbättras: efferent arterioltryck minskar, möjlig njurskyddande effekt

Candesartan binder reversibelt till AT1-receptorn med hög affinitet. Den långsamma dissociationen från receptorn förklarar den långa effektdurationen trots en halveringstid på cirka 9 timmar.

Maximal blodtryckssänkning uppnås vanligen inom 4--6 veckor efter insättning eller dosökning.

Candesartan är godkänt för flera kardiovaskulära tillstånd. De primära indikationerna enligt FASS:

Essentiell hypertoni

Candesartan är indicerat som förstahandsbehandling vid högt blodtryck, antingen som monoterapi eller i kombination med tiaziddiuretika eller kalciumantagonister.

Hjärtsvikt (NYHA klass II--III)

Vid kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion (ejektionsfraktion 40 % eller lägre) används candesartan som tillägg till standardbehandling.

CHARM-programmet visade att candesartan minskar kardiovaskulär mortalitet och sjukhusinläggningar.

• Alternativ till ACE-hämmare vid intolerans
• Kan läggas till ACE-hämmare vid otillräcklig effekt (under övervakning)
• Rekommenderas av Socialstyrelsen i nationella riktlinjer

Candesartan kan även övervägas vid diabetesnefropati för njurskyddande effekt, även om losartan och irbesartan har starkare evidens inom det området.

Doseringen anpassas efter indikation och individuellt behandlingssvar. Candesartan tas en gång dagligen, oberoende av måltid.

Hypertoni

• Startdos: 8 mg en gång dagligen
• Underhållsdos: 8--16 mg dagligen
• Maximal dos: 32 mg dagligen
• Utvärdera efter 4 veckor vid otillfredsställande blodtryckskontroll

Hjärtsvikt

• Startdos: 4 mg en gång dagligen
• Upptitrering: dubblering med minst 2 veckors intervall
• Måldos: 32 mg dagligen (eller högsta tolererade dos)
• Monitorera njurfunktion och kalium under upptitrering

Särskilda populationer

• Äldre: Ingen dosjustering nödvändig, men försiktig insättning
• Nedsatt njurfunktion: Startdos 4 mg vid GFR < 30 ml/min; kontraindicerat vid anuri
• Nedsatt leverfunktion: Startdos 4 mg vid mild till måttlig leversvikt; kontraindicerat vid svår leversjukdom
• Barn (6--17 år): Startdos baseras på kroppsvikt

Candesartan administreras som en prodrug (candesartan cilexetil) som snabbt hydrolyseras till den aktiva metaboliten candesartan under absorption.

Farmakokinetik

• Biotillgänglighet: Cirka 15 %
• Maximal plasmakoncentration (Tmax): 3--4 timmar
• Proteinbindning: Mer än 99 % (främst albumin)
• Halveringstid: Cirka 9 timmar
• Elimination: 60 % renalt, 40 % via faeces; liten del metaboliseras via CYP2C9
• Steady state: Uppnås inom 5 dagar

Metabolism och interaktioner

Candesartan genomgår begränsad hepatisk metabolism via CYP2C9. Kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner är ovanliga, men försiktighet gäller vid samtidig användning av:

• Kaliumsparande diuretika eller kaliumtillskott (hyperkalemirisk)
• NSAID (kan minska den antihypertensiva effekten och belasta njurarna)
• Litium (risk för ökade litiumkoncentrationer)

Candesartan påverkar inte CYP-medierad metabolism av andra läkemedel i kliniskt relevant grad, vilket ger en gynnsam interaktionsprofil.

Candesartan är kontraindicerat vid flera tillstånd som är avgörande att identifiera före behandlingsstart.

Absoluta kontraindikationer

• Graviditet och amning: ARB är teratogena och kan orsaka fosterskador, oligohydramnios och neonatal njursvikt, särskilt under andra och tredje trimestern
• Bilateral njurartärstenos (eller stenos i artär till ensam njure) -- risk för akut njursvikt
• Svår leverinsufficiens och/eller kolestas
• Överkänslighet mot candesartan cilexetil eller hjälpämne

Relativa kontraindikationer och försiktighet

• Samtidig behandling med aliskiren hos patienter med diabetes eller GFR < 60 ml/min (dubbel RAAS-blockad)
• Hemodynamiskt signifikant aortastenos eller mitralisstenos
• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
• Hyperkalemi (S-kalium > 5,5 mmol/L)
• Hypovolemi eller dehydrering: risk för symtomatisk hypotension vid insättning

Fertila kvinnor ska använda säker preventivmetod. Vid konstaterad graviditet ska candesartan sättas ut omedelbart.