Eliquis FASS -- medicinsk genomgång av apixaban

Eliquis innehåller apixaban och tillhör gruppen nya orala antikoagulantia (NOAK), även kallade DOAC. Tillverkas av Bristol-Myers Squibb och Pfizer.

Apixaban verkar genom att direkt hämma koagulationsfaktor Xa, ett nyckelenzym i koagulationskaskaden. Till skillnad från warfarin (Waran) behövs:

• Ingen regelbunden blodprovsmonitorering (INR)
• Ingen dosjustering baserat på koagulationstester
• Inga kostrestriktioner avseende K-vitamin

Eliquis ges som tabletter i styrkorna 2,5 mg och 5 mg och tas två gånger dagligen med cirka 12 timmars intervall. Effekten inträder snabbt (1--3 timmar) och halveringstiden är kort.

Eliquis är ett av de mest förskrivna blodförtunnande läkemedlen i Sverige. Stora kliniska studier har visat att det är minst lika effektivt som warfarin med lägre blödningsrisk.

Apixaban verkar genom att direkt och reversibelt hämma faktor Xa, både i fri form och bunden i protrombinaskomplexet. Faktor Xa katalyserar omvandlingen av protrombin till trombin.

Koagulationskaskaden:

Den gemensamma vägen konvergerar vid faktor Xa:

• Intrinsiska vägen (kontaktaktivering) leder till faktor Xa
• Extrinsiska vägen (vävnadsfaktor) leder till faktor Xa
• Faktor Xa + Faktor Va bildar protrombinaskomplexet som genererar trombin
• Trombin omvandlar fibrinogen till fibrin

Genom att hämma faktor Xa minskar apixaban trombingenereringen utan att påverka befintligt trombin.

Fördelar med FXa-hämning:

• Minskad trombinbildning utan komplett koagulationsblockering
• Bevarad hemostas vid smärre skador
• Förutsägbar dos-respons
• Ingen direkt trombocytpåverkan

Antikoagulationseffekt:

• Förlänger PT och aPTT, men dessa tester är inte tillförlitliga för effektmätning
• Anti-FXa-aktivitet kan mätas men är sällan kliniskt nödvändigt
• Effekt inom 1--3 timmar, avtar gradvis under 12--24 timmar

Eliquis har tre godkända indikationer:

1. Strokeprofylax vid förmaksflimmer

Den vanligaste indikationen. Patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer och minst en riskfaktor bör erbjudas antikoagulation. ARISTOTLE-studien visade:

• 21 % lägre risk för stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin
• 31 % lägre risk för allvarlig blödning
• 11 % lägre totalmortalitet

2. Behandling av DVT och lungemboli

För initial behandling, underhåll och sekundärprofylax. AMPLIFY-studien visade jämförbar effekt med konventionell behandling och signifikant lägre blödningsrisk.

3. Trombosprofylax efter höft-/knäledsplastik

• Höftplastik: 32--38 dagars behandling
• Knäplastik: 10--14 dagars behandling

ADVANCE-studierna visade att apixaban var effektivare än enoxaparin med jämförbar blödningsrisk.

Eliquis doseras två gånger dagligen (var 12:e timme), med eller utan mat. Tabletterna kan krossas vid sväljsvårigheter.

Förmaksflimmer:

• Standarddos: 5 mg x 2
• Reducerad dos: 2,5 mg x 2 om minst 2 av 3 kriterier uppfylls:
• Ålder 80 år eller äldre
• Kroppsvikt 60 kg eller lägre
• S-kreatinin 133 umol/L eller högre

DVT/LE:

• Dag 1--7: 10 mg x 2 (laddningsdos)
• Dag 8 och framåt: 5 mg x 2 (underhåll)
• Förlängd profylax (efter 6 mån eller mer): 2,5 mg x 2

Trombosprofylax efter operation:

• Dos: 2,5 mg x 2
• Start: 12--24 timmar efter operation
• Duration: 32--38 dagar (höft), 10--14 dagar (knä)

Njurfunktion:

• eGFR > 25 ml/min: Ingen dosjustering (om ej övriga kriterier)
• eGFR 15--25 ml/min: Försiktighet
• eGFR < 15 ml/min: Ej rekommenderat

Apixaban har en förutsägbar farmakokinetik som gör rutinmonitorering onödig i de flesta situationer.

Farmakokinetik

• Biotillgänglighet: Cirka 50 % (doser upp till 10 mg)
• Tmax: 3--4 timmar
• Proteinbindning: Cirka 87 %
• Halveringstid: Cirka 12 timmar
• Distributionsvolym: Cirka 21 liter
• Steady state: Inom 3 dagar

Elimination

Apixaban har multipla eliminationsvägar:

• Ca 25 % renalt: oförändrad substans
• Ca 75 % icke-renalt: hepatisk metabolism och intestinal utsöndring
• Metabolism via CYP3A4 (med bidrag från CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2J2)
• Substrat för P-glykoprotein och BCRP

Klinisk betydelse:

Den låga andelen renal elimination (25 %) gör apixaban till det NOAK som är minst beroende av njurfunktion -- en fördel jämfört med dabigatran (80 % renalt) och rivaroxaban (33 % renalt).

Farmakokinetiken påverkas inte kliniskt relevant av ålder, kön eller etnicitet, men låg kroppsvikt (60 kg eller lägre) kan ge högre plasmakoncentrationer.

Apixaban metaboliseras via CYP3A4 och är P-gp-substrat, vilket ger flera kliniskt viktiga interaktioner.

Starka CYP3A4- och P-gp-hämmare (kontraindicerat):

• Ketokonazol, itrakonazol: kan fördubbla apixabanexponeringen
• Ritonavir och andra HIV-proteashämmare
• Klaritromycin vid full dos hos patienter med njursvikt

Starka CYP3A4-inducerare (bör undvikas):

• Rifampicin: minskar apixabanexponeringen med cirka 54 %
• Karbamazepin, fenytoin
• Johannesört

Ökad blödningsrisk vid kombination med:

• ASA: additiv risk; används ibland kort efter akut koronart syndrom
• NSAID: undvik regelbunden användning
• Andra antikoagulantia: kontraindicerat
• Trombocythämmare (klopidogrel, ticagrelor)
• SSRI/SNRI: kan påverka trombocytfunktion

Informera alltid din läkare och farmaceut om alla läkemedel du tar, inklusive receptfria preparat och naturläkemedel.