Nasonex nasspray: klinisk guide till nasal kortikosteroid

Nasonex är en receptbelagd nässpray med mometasonfuroat, en syntetisk glukokortikosteroid med hög lokal antiinflammatorisk potens och minimal systemisk exponering.

Farmakologisk profil:

• Substans: mometasonfuroat 50 mikrogram per spraystöt
• ATC-kod: R01AD09
• Tillverkare: Organon (tidigare MSD/Merck)
• Godkänt i Sverige sedan 1997

Verkningsmekanism:

Mometasonfuroat binder till glukokortikoidreceptorn i nässlemhinnans celler och hämmar frisättningen av inflammatoriska mediatorer: prostaglandiner, leukotriener, histamin och cytokiner.

Dessutom minskar det inflödet av inflammatoriska celler (eosinofiler, mastceller, lymfocyter) till slemhinnan.

Avgörande egenskap: Systemisk biotillgänglighet under 0,1 %. Det som sväljs ner bryts ned vid första leverpassagen.

Detta innebär att binjurepåverkan, metabola effekter och andra systemiska kortikosteroidbiverkningar i praktiken inte förekommer vid rekommenderade doser.

Nasonex levererar en exakt doserad spray genom en mekanisk doserpump. Flaskan finns i storlekar om 60 och 140 doser.

Nasonex har tre godkända indikationer, och jag förskriver det regelbundet vid alla tre:

1. Säsongsbetonad allergisk rinit (hösnuva):

Behandling och profylax vid pollen-inducerad rinit (björk, gräs, gråbo). Jag rekommenderar att starta 2-4 veckor före förväntad pollensäsong för att bygga upp antiinflammatorisk effekt i slemhinnan.

Studier visar 30-40 % bättre symtomkontroll vid profylaktisk start.

2. Perenn allergisk rinit:

Åretruntbehandling vid allergi mot kvalster, pälsdjur eller mögel. Kontinuerlig daglig dosering rekommenderas vid ihållande exponering.

3. Näspolyper (vuxna over 18 år):

Godkänt för behandling av nasal polypos. Minskar polypstorlek, förbättrar nästäppa och luktsinne.

Vid näspolyper ges högre dos: 2 puffar i varje näsborre 2 gånger dagligen (total 400 mikrogram/dag).

Åldersgrupper:

• Barn 3-11 år: godkänt vid allergisk rinit (lägre dos)
• Barn 12 år och uppåt: fullvuxendos
• Näspolyper: enbart vuxna over 18 år

Vid akut rinosinuit kan Nasonex användas som tillägg för att minska mukosal svullnad och underlätta sinusdränage.

Doseringen varierar med indikation och ålder. Jag betonar alltid att regelbunden daglig dosering är viktigare än höga engångsdoser.

Allergisk rinit (vuxna och barn 12 år och uppåt):

• Standarddos: 2 spraystötar i varje näsborre, 1 gång dagligen (total: 200 mikrogram/dag)
• Underhållsdos vid god kontroll: kan sänkas till 1 spraystöt per näsborre (100 mikrogram/dag)

Allergisk rinit (barn 3-11 år):

• 1 spraystöt i varje näsborre, 1 gång dagligen (total: 100 mikrogram/dag)

Näspolyper (vuxna):

• 2 spraystötar i varje näsborre, 2 gånger dagligen (total: 400 mikrogram/dag)
• Vid förbättring: reducera till 200 mikrogram dagligen

Effektinsättande:

• Viss symtomlindring redan efter 12 timmar
• Kliniskt relevant effekt: 1-2 dagar vid etablerad dosering
• Maximal effekt vid profylaktisk start: 2-4 veckor

Val av tidpunkt:

Jag rekommenderar morgondos för de flesta patienter. Pollenhalt i luften kulminerar kl 10-14, och en morgondos ger optimal slemhinneskydd under dessa timmar.

Felaktig teknik är den vanligaste orsaken till terapisvikt med nasala steroider. Jag demonstrerar alltid tekniken vid förskrivning.

Steg-för-steg:

1. Snyt dig försiktigt for att rensa näsgångarna
2. Skaka flaskan 5-6 gånger
3. Första gången eller efter 14 dagars uppehåll: pumpa 10 gånger i luften tills jämn dimma uppnås (priming)
4. Böj huvudet lätt framåt (inte bakåt)
5. Använd kontralateral hand: höger hand för vänster näsborre, vänster hand för höger näsborre
6. Rikta munstycket mot laterala näsväggen (bort från septum)
7. Spraya medan du andas in försiktigt genom näsan
8. Andas ut genom munnen
9. Upprepa i andra näsborren
10. Snyt dig inte inom 15 minuter

Kritiska misstag jag ser ofta:

• Rikta mot septum: ökar risk för epistaxis (näsblödning) och sår på nässkiljeväggen
• Sniffa kraftigt: drar medicinen förbi nässlemhinnan ned i svalget, reducerar lokal effekt
• Huvudet bakåt: leder medicinen till nasopharynx istället för slemhinnan
• Glömma priming: ger felaktig dos vid första sprayningen

Tack vare den extremt låga systemiska biotillgängligheten (under 0,1 %) är biverkningsprofilen begränsad till lokala effekter.

Vanliga biverkningar (1-10 %):

• Epistaxis (näsblödning): 7-8 %. Vanligast vid felaktig teknik (spray mot septum). Koksaltlösning före Nasonex fuktar slemhinnan och minskar risken
• Huvudvärk: 5-7 %. Oftast mild, avtar efter 1-2 veckor
• Lokal irritation/sveda: vid behandlingsstart, övergående
• Faryngit: 3-4 %. Relaterat till medication som rinner ned i svalget

Sällsynta biverkningar (under 0,1 %):

• Septumperforation: extremt sällsynt. Associerad med kronisk felrikting av sprayen mot septum
• Intraokulärt tryckstegring: fallrapporter, ingen kausal koppling fastställd

Pediatrisk säkerhet:

Nasala kortikosteroider kan ge en liten (0,5-1 cm), reversibel tillväxthämning under det första behandlingsåret. Effekten på slutlängd bedöms som obetydlig.

Jag kontrollerar tillväxtkurvan årligen hos barn på långvarig nasal steroid.

Jämfört med perorala kortikosteroider:

Nasonex har minimal binjurepåverkan och saknar de metabola biverkningar (viktökning, hyperglykemi, osteoporos) som ses vid systemisk kortisonbehandling.

Flera nasala steroider finns receptfritt i Sverige. Valet beror på indikation, biverkningsprofil och kostnad.

Jämförelse av nasala steroider:

• Nasonex (mometasonfuroat): receptbelagt. Högsta antiinflammatoriska potens. Systemisk biotillgänglighet under 0,1 %. Godkänt vid näspolyper
• Flutide Nasal (flutikasonpropionat): receptfritt. Systemisk biotillgänglighet under 2 %. Välbeprövad. Prisvärt
• Desonix (budesonid): receptfritt. Systemisk biotillgänglighet 11 %. Något högre systemisk exponering
• Avamys (flutikasonfuroat): receptbelagt. Mycket låg systemisk absorption. Behaglig sprayteknik

Min kliniska rekommendation:

Vid mild till måttlig säsongsallergi räcker receptfria alternativ (Flutide Nasal, Desonix).

Vid svår allergisk rinit, perenn allergi eller näspolyper förskriver jag Nasonex på grund av den högre antiinflammatoriska potensen och den lägsta systemiska absorptionen.

Viktigt: avsvällande nässprayen (Otrivin, Nezeril med oxymetazolin/xylometazolin) bör aldrig användas over 10 dagar på grund av rebound-nästäppa (rhinitis medicamentosa).

Nasonex orsakar inte detta problem.