Gigt, akut behandling og langsigtet uratsænkende terapi

Gigt skyldes hyperurikæmi med aflejring af mononatriumuratkrystaller i led, sener og bløddele.

Urinsyre dannes som slutprodukt i purinmetabolismen og udskilles med 70 procent via nyrerne og 30 procent via tarmen.

Når serumurat overstiger 420 mikromol/L (opløselighedsgrænsen), kan krystallisation finde sted.

Epidemiologi:

• Prævalensen i Danmark anslås til 1-2 procent af den voksne befolkning
• Mænd rammes 3-4 gange oftere end kvinder, men forskellen mindskes efter menopausen
• Incidensen stiger med alderen og er steget i de seneste årtier parallelt med en stigende prævalens af metabolisk syndrom

Det akutte gigtanfald udløses, når uratkrystaller fagocyteres af neutrofiler og makrofager, hvilket aktiverer NLRP3-inflammasomet og frigiver interleukin-1-beta.

Resultatet er et intensivt inflammatorisk respons med hævelse, rødme, varme og ekstrem smerte, ofte beskrevet som den værste smerte patienten har oplevet.

Typisk præsentation:

• Hurtig debut, ofte natlig, med maksimal smerte inden for 6-12 timer
• Storetåens grundled (podagra) er ramt i 50 procent af førstegangsanfaldene
• Andre almindelige lokalisationer: ankel, knæ, hånd- og albueled
• Overliggende hud kan være blank, rød og ekstremt palpationsøm

Risikofaktorer for hyperurikæmi og gigt:

• Genetisk prædisposition, der påvirker renal uratudskillelse
• Kost rig på puriner: rødt kød, indmad, skaldyr og fruktoserige drikkevarer
• Alkohol, især øl, der indeholder puriner og hæmmer uratudskillelse
• Lægemidler: thiaziddiuretika, lavdosis ASA og ciclosporin
• Nyresvigt med nedsat uratudskillelse
• Metabolisk syndrom med fedme, hypertension, diabetes og dyslipidæmi
• Dehydrering, der koncentrerer urinsyren i blodet

Ifølge Sundhedsstyrelsen bør gigt betragtes som en markør for kardiovaskulær risiko, og udredning af metaboliske risikofaktorer anbefales ved diagnose.

Behandling af det akutte gigtanfald bør iværksættes så hurtigt som muligt, helst inden for 12-24 timer efter symptomdebut, for maksimal effekt.

Valget af præparat afhænger af patientens komorbiditet og kontraindikationer.

NSAID er førstevalg ved akut gigt hos patienter uden kontraindikationer:

• Naproxen 500 mg to gange dagligt eller indometacin 50 mg tre gange dagligt
• Fuld dosis iværksættes øjeblikkeligt uden optitrering
• Behandlingsvarighed 7-10 dage eller indtil anfaldet har lagt sig
• Kontraindikationer: aktiv mavesårssygdom, nyresvigt (eGFR under 30), ukontrolleret hjertesvigt, antikoagulationsbehandling
• PPI-beskyttelse ved tidligere mavesårsbesvær

Colchicin er effektivt, især ved tidlig indsættelse:

• Startdosis 1 mg efterfulgt af 0,5 mg en time senere (dag 1)
• Vedligeholdelse 0,5 mg en til to gange dagligt, indtil anfaldet har lagt sig
• Dosis skal reduceres ved nyresvigt og ved samtidig behandling med potente CYP3A4-hæmmere
• Gastrointestinale bivirkninger (diarré, kvalme) begrænser ofte dosis

Kortikosteroider er et alternativ ved kontraindikation mod NSAID og colchicin:

• Prednisolon 30-35 mg dagligt i 5 dage med hurtig nedtrapning
• Intraartikulær kortisoninjektion ved monoartikulært engagement giver hurtig lindring
• Velegnet ved nyresvigt, hjertesvigt og mavesårsanamnese

Is og aflastning supplerer farmakologisk behandling:

• Kølebehandling 20 minutter hver til hver anden time mindsker hævelse og smerte
• Hvile og elevation af det ramte led
• Undgå tildækning, der trykker mod det ømme led

Vigtigt: uratsænkende behandling (allopurinol) skal ikke initieres under et igangværende akut anfald, men hvis patienten allerede er i behandling med allopurinol, skal behandlingen fortsætte uændret.

Dosisændring af allopurinol under et akut anfald kan forlænge symptomerne gennem fluktuation i serumuratniveauerne.

Uratsænkende behandling (ULT) sigter mod at sænke serumurat under opløselighedsgrænsen for at opløse eksisterende krystalaflejringer og forebygge nye anfald.

Ifølge den europæiske reumatologforening (EULAR) og Lægemiddelstyrelsen anbefales ULT ved recidiverende gigt, tophusdannelse eller urolithiasis.

Allopurinol er førstevalg blandt xanthinoxidasehæmmere:

• Startdosis 100 mg dagligt, titreres med 100 mg hver 2-4 uge til målurat under 360 mikromol/L
• Ved tophi er målværdien under 300 mikromol/L for hurtigere krystalopløsning
• Maksimal dosis 900 mg dagligt, men de fleste patienter når målniveau ved 300-600 mg
• Dosisreduktion kræves ved nyresvigt (eGFR under 60)
• Risiko for alvorlig overfølsomhedsreaktion (DRESS/SJS), startdosis aldrig over 100 mg, især hos patienter med nedsat nyrefunktion
• HLA-B*5801-screening anbefales hos patienter med sydøstasiatisk herkomst på grund af stærkt forhøjet risiko

Febuxostat (Adenuric) 80-120 mg dagligt er et alternativ ved intolerans over for allopurinol:

• Noget mere effektiv uratsænkning, men dyrere
• Forsigtighed ved kardiovaskulær sygdom efter CARES-studiet, som viste numerisk højere kardiovaskulær mortalitet, selvom senere studier ikke entydigt har bekræftet sammenhængen

Anfaldsprofylakse ved ULT-start:

• Opstart af ULT udløser ofte initiale gigtanfald på grund af krystalmobilisering
• Colchicin 0,5 mg en til to gange dagligt i 3-6 måneder ved ULT-start ifølge EULAR
• Alternativt lavdosis NSAID som profylakse i samme periode

Indikationer for ULT ifølge Lægemiddelstyrelsen:

• 2 eller flere gigtanfald per år
• Tophusdannelse
• Uratsten eller nefropati
• Ved første anfald, hvis serumurat er kraftigt forhøjet (over 480 mikromol/L) eller ved komorbiditet

Behandlingen er livslang og kræver regelmæssig prøvekontrol af serumurat og nyrefunktion. Ved konsultation via Dr. Presc vurderes indikation, doseres individuelt og opfølgning planlægges.

Livsstilsmodifikation kan sænke serumurat med 30-60 mikromol/L og mindsker anfaldsfrekvensen, men erstatter sjældent farmakologisk behandling ved etableret gigt.

Kostråd med evidens ved gigt:

• Begræns purinrige fødevarer: rødt kød (okse, lam, svin), indmad (lever, nyre), skaldyr (rejer, muslinger) og sardiner. Moderate mængder kylling og fisk tolereres.
• Undgå fruktoseberiget sukker og sodavand, der hæver urinsyre gennem ATP-nedbrydning, en dåse sød sodavand dagligt øger gigtrisikoen med 45 procent
• Alkoholrestriktion: øl hæver urinsyre mest (indeholder guanosin), vin i moderate mængder tolereres bedre. Afholdenhed giver bedst uratsænkning.
• Mejeriprodukter med lavt fedtindhold har urikosurisk effekt og mindsker gigtrisikoen med 40 procent i kohortstudier
• Kaffe (2-4 kopper dagligt) sænker urinsyreniveauerne gennem xanthinoxidasehæmning og renal effekt
• C-vitamin 500 mg dagligt giver en beskeden uratsænkning på 20-30 mikromol/L

Vægttab ved overvægt:

• Gradvis vægttab på 0,5-1 kg per uge anbefales
• Hurtigt vægttab og sultkure øger serumurat gennem ketoacidoseinduceret nedsat renal udskillelse og kan udløse gigtanfald
• Middelhavskost har vist mest gunstig effekt på urinsyreniveauer og metabolisk profil

Hydrering:

• Rigeligt væskeindtag (2-3 liter per dag) fremmer renal uratudskillelse
• Dehydrering er en almindelig trigger for gigtanfald, især ved fysisk anstrengelse og varme

Lægemiddelgennemgang:

• Thiaziddiuretika hæver urinsyre og kan skiftes til losartan, som har urikosurisk effekt ved hypertensionbehandling
• Lavdosis ASA (75 mg) hæver urinsyre marginalt, men skal ikke seponeres, hvis der er kardiovaskulær indikation
• Fenofibrat har urikosurisk effekt og kan være gavnligt ved samtidig dyslipidæmi

Ved opfølgning via Dr. Presc vurderes anfaldsfrekvens, serumurat, nyrefunktion og metaboliske risikofaktorer. Individuelt tilpassede livsstilsråd gives som supplement til farmakologisk behandling.