Allergia – reseptilääkkeet tehokkaaseen oireidenhallintaan

Allerginen nuha on IgE-välitteinen tulehdusreaktio nenän limakalvolla, jonka laukaisevat ilmalevitteiset allergeenit.

Tila luokitellaan ARIA-suositusten mukaan ajoittaiseksi tai jatkuvaksi sekä lieväksi tai kohtalaiseksi-vaikeaksi oireiden tiheyden ja elämänlaatuvaikutuksen perusteella.

Esiintyvyys Suomessa on kasvanut tasaisesti viime vuosikymmeninä. Siitepölyallergia koskee arviolta 20–25 prosenttia väestöstä, ja koivu, heinät ja pujo ovat yleisimmät laukaisijat.

Pölypunkkiallergia esiintyy 10–15 prosentilla ja eläinpölyallergia noin 15 prosentilla suomalaisista. Monet potilaat ovat herkistyneet useille allergeeniryhmille, mikä pidentää oirekautta.

Patofysiologia käsittää kaksivaiheisen reaktion.

Varhainen vaihe käynnistyy minuuteissa allergeenin ristisidostaessa IgE-molekyylejä syöttösolujen pinnalla, vapauttaen histamiinia, leukotrieeneja ja prostaglandiineja.

Tämä aiheuttaa akuutit oireet: aivastelu, vetinen eritys ja kutina. Myöhäisvaihe 4–8 tuntia myöhemmin hallitsee eosinofiilinen tulehdus, joka aiheuttaa nenän tukkoisuutta ja limakalvoturvotusta.

Kliinisiä seurauksia, joita usein aliarvioidaan:

• Unihäiriöt obstruktiivisen nenän tukkoisuuden vuoksi heikentävät unenlaatua 60 prosentilla potilaista
• Keskittymis vaikeudet vaikuttavat työ- ja opiskelusuoritukseen mitattavasti
• Astman paheneminen samanaikaista allergista astmaa sairastavilla – 80 prosentilla astmaatikoista on samanaikainen nuha
• Sosiaalinen vaikutus välttämiskäyttäytymisen muodossa siitepölykaudella
• Sekundaariset komplikaatiot kuten sinuiitti, sekretorinen otiitti ja nenän polypoosi

Duodecim ja Käypä hoito -suositus korostavat, että allerginen nuha on Suomessa alihoidettu – monet potilaat tyytyvät riittämättömään itsehoitoon vaikka reseptilääkkeet tarjoaisivat oleellisesti parempaa oireidenhallintaa.

Hoitovalinta perustuu oireiden vaikeusasteeseen ja hallitseviin oireisiin Käypä hoito -suosituksen ja Fimean ohjeiden mukaisesti.

Nenän kortikosteroidit ovat ensilinjan hoito kohtalaisessa ja vaikeassa allergisessa nuhassa.

Mometasoni (Nasonex) ja flutikasonifuroaatti (Avamys) annostellaan kerran päivässä ja vähentävät kaikkia nenäoireita – aivastelua, kutinaa, eritystä ja erityisesti nenän tukkoisuutta, johon antihistamiinien teho on rajallinen.

Täysi vaikutus saavutetaan 3–7 vuorokauden säännöllisen käytön jälkeen.

Paikallista ärsytystä ja nenän kuivumista voi esiintyä mutta ne minimoidaan oikealla sumutustekniikalla nenän sivuseinämää kohti.

Toisen polven antihistamiinit ovat ensilinjan valinta lievässä ajoittaisessa nuhassa.

Desloratadiini 5 mg, setiritsiini 10 mg ja feksofenadiini 120–180 mg otetaan kerran päivässä ilman väsyttävää vaikutusta hoitoannoksilla.

Ne lievittävät tehokkaasti aivastelua, kutinaa ja eritystä mutta nenän tukkoisuuteen teho on rajallinen.

Yhdistelmähoitoa suositellaan kohtalaisessa ja vaikeassa allergiassa:

• Nenän kortikosteroidi yhdistettynä oraaliseen antihistamiiniin riittämättömän vasteen yhteydessä
• Antihistamiinisilmätippojen kuten olopatidiinin lisääminen voimakkaissa silmäoireissa
• Leukotrieeniantagonisti (montelukasti) samanaikaisen allergisen astman yhteydessä
• Ipratropium nenäsumutteena hallitsevan vetisen vuodon yhteydessä

Ennaltaehkäisevä hoidon aloitus 1–2 viikkoa ennen odotettua siitepölykautta tuottaa paremman oireidenhallinnan kuin odottaminen oireiden puhkeamiseen.

Norkko-palvelun ja Ilmatieteen laitoksen siitepölytiedotteet auttavat suunnittelemaan hoidon aloitusta.

Fimean valmisteyhteenvedon mukaan nenän dekongestanttia kuten oksimetatsoliinia ei tule käyttää yli 10 vuorokautta putkeen rebound-tukkoisuuden riskin vuoksi.

Reseptilääkkeenä saatavilla nenän steroideilla tätä riskiä ei ole ja niitä voidaan käyttää koko kauden ajan.

Vakavan allergisen reaktion tai anafylaksian yhteydessä adrenaliini annostellaan välittömästi. Aiemmin anafylaksian kokeneiden tulee saada adrenaliiniruiskun (EpiPen) resepti ja käyttökoulutus.

Oikea diagnoosi on perusta optimaaliselle hoidolle ja alkaa huolellisella anamneesilla, joka kartoittaa oireiden kaavan, laukaisevat tekijät ja hoitovasteen.

Anamneesin avainkomponentit:

• Oireiden kausittaisuus, joka viittaa siitepölyallergiaan, tai ympärivuotiset vaivat, jotka puhuvat pölypunkin tai eläinpölyn puolesta
• Oireiden vaikeusaste ja vaikutus uneen, työhön ja päivittäisiin toimintoihin
• Perinnöllinen alttius allergiaan, astmaan ja ekseemaan (atooppinen triadi)
• Altistuminen tunnetuille allergeeneille koti- ja työympäristössä
• Vaste aiempiin hoitoyrityksiin

Diagnostiset tutkimukset joita voidaan käynnistää selvittelyn yhteydessä:

• Ihopistokoe (prick-testi) on vakiintunein menetelmä ja antaa tuloksen 15–20 minuutissa. Suomessa standardipaneeli sisältää tyypillisesti koivun, heinät, pujon, pölypunkin, kissan, koiran ja homeen.
• Spesifinen IgE seerumista antaa saman diagnostisen tiedon kuin ihopistokoe ja voidaan tehdä antihistamiinihoidon aikana
• Komponenttipohjainen allergiatutkimus tunnistaa tarkalleen mihin proteiineihin potilas reagoi, mikä on arvokasta ristireaktioiden arvioinnissa ja siedätyshoidon soveltuvuuden määrittämisessä

Diagnostiikan perusteella hoito voidaan yksilöidä. Pelkästään heinäsiitepölylle allerginen potilas kesä-heinäkuussa tarvitsee eri strategian kuin ympärivuotisista pölypunkki- ja kissaoireista kärsivä.

Dr. Presc -konsultaatiossa käyt läpi rakenteellisen anamneesin, joka tunnistaa todennäköiset allergeeniryhmät ja arvioi oireiden vaikeusasteen. Hoito määrätään kliinisen kuvan perusteella.

Tarvittaessa allergiatutkimuksiin ihopistokokein tai verikokein ohjataan allergiapoliklinikalle tai terveyskeskukseen.

Ristiallergia on yleistä ja esiintyy 70 prosentilla koivuallergisista, jotka saavat oireita raa'oista omenoista, päärynöistä, kirsikoista ja pähkinöistä (oraalinen allergiaoireyhtymä).

Tämä johtuu koivun Bet v 1 -proteiinin ja hedelmien ja pähkinöiden vastaavien proteiinien rakenteellisesta samankaltaisuudesta.

Allergianhoidossa kyse on muustakin kuin akuutista oireenlievityksestä.

Pitkäaikainen strategia yhdistää allergeenien välttämisen, lääkkeellisen hoidon ja valikoiduissa tapauksissa siedätyshoidon pysyvään taudinmuokkaukseen.

Allergeenien vähentäminen kotiympäristössä pienentää allergeenirasitusta:

• Pölypunkkiallergiassa: pölypunkkisuojat patjaan ja tyynyyn, vuodevaatteiden pesu 60 asteessa, suhteellinen ilmankosteus alle 45 prosenttia
• Eläinpölyallergiassa: eläimen pääsyn rajoittaminen makuuhuoneeseen, HEPA-ilmanpuhdistin joka vähentää allergeenipitoisuutta 50–70 prosenttia
• Siitepölyallergiassa: ikkunoiden sulkeminen huippukauden aikana, suihku ja vaatteiden vaihto ulkona oleskelun jälkeen, HEPA-suodatin autossa

Siedätyshoito (allergeenispesifinen immunoterapia, AIT) on ainoa hoitomuoto joka muokkaa taustalla olevaa immuunivastetta ja voi tuottaa pysyvän vaikutuksen hoidon päättymisen jälkeen.

• SCIT (ihonalainen immunoterapia) injektioina allergiapoliklinikalla, aluksi viikoittain 3–6 kuukauden ajan ja sen jälkeen ylläpitona 6–8 viikon välein 3–5 vuoden ajan
• SLIT (kielen alla annettava immunoterapia) päivittäisinä tabletteina tai tippoina kielen alle kotiolosuhteissa alkuvaiheen valvonnan jälkeen

Käypä hoito -suosituksen ja Duodecimin mukaan siedätyshoitoa suositellaan kun:

• Lääkehoito ei tuota riittävää oireidenhallintaa optimaalisellakin annoksella
• Lääkkeiden haittavaikutukset ovat häiritseviä
• Halutaan vähentää pitkäaikaista lääkeriippuvuutta
• Allergia on yhden tai muutaman allergeenin hallitsema

Siedätyshoidon teho on dokumentoitu suurissa meta-analyyseissa: nenäoireet vähenevät 30–40 prosenttia ja lääketarve pienenee 40–50 prosenttia.

Vaikutus säilyy vähintään 7–12 vuotta kolmivuotisen hoidon päättymisen jälkeen.

Huomionarvoista hoitosuunnittelussa:

• Lapset ja nuoret aikuiset vastaavat yleensä paremmin siedätyshoitoon
• Siedätyshoito voi ehkäistä astman kehittymistä allergisesta nuhasta kärsivillä lapsilla
• SCIT-hoidossa on anafylaksiariski ja hoito tulee antaa lääketieteellisessä valvonnassa
• SLIT-hoidossa systeemisten reaktioiden riski on pienempi mutta paikalliset suun limakalvoreaktiot ovat yleisiä alkuvaiheessa