Kolesterolin hoito – statiiniresepti lääkärin arvioinnilla

Kolesteroli on elimistölle välttämätön rasva-aine, jota tarvitaan solukalvojen rakenteeseen, hormonituotantoon ja D-vitamiinin synteesiin.

Ongelmaksi se muodostuu, kun LDL-kolesterolin pitoisuus veressä nousee – LDL-hiukkaset kerääntyvät valtimoiden seinämiin, käynnistävät tulehdusreaktion ja muodostavat vähitellen ateroomaplakkeja.

Tämä ateroskleroosiprosessi ahtauttaa verisuonia vuosien kuluessa.

THL:n FinTerveys-tutkimuksen mukaan noin 60 prosentilla suomalaisista aikuisista kokonaiskolesteroli ylittää 5,0 mmol/l.

Kohonnut kolesteroli ei aiheuta oireita, minkä vuoksi se jää usein diagnosoimatta kunnes sydäntapahtuma sattuu. Siksi seulonta on kansanterveydellisesti olennaista.

Lipidiprofiilin komponentit ja niiden merkitys:

• LDL-kolesteroli (\"huono kolesteroli\") on ateroskleroosin pääasiallinen ajuri. Mendeliläinen satunnaistamistutkimus osoittaa, että elinikäinen matala LDL suojaa sydäntaudilta kausaalisesti.
• HDL-kolesteroli (\"hyvä kolesteroli\") kuljettaa kolesterolia pois verisuonten seinämistä. Matala HDL (alle 1,0 mmol/l miehillä, alle 1,2 mmol/l naisilla) on itsenäinen riskitekijä.
• Triglyseridit kohoavat erityisesti ylipainon, liiallisen alkoholinkäytön ja huonon sokeritasapainon yhteydessä. Yli 1,7 mmol/l lisää kardiovaskulaarista riskiä.

Kohonneen kolesterolin riskitekijöitä:

• Ravintovalinnat: tyydyttynyt rasva ja transrasvat nostavat LDL:ää eniten
• Geneettinen taipumus: familiaalinen hyperkolesterolemia koskee 1/250 suomalaisista
• Ylipaino ja lihavuus
• Vähäinen liikunta
• Tupakointi laskee HDL:ää ja edistää LDL:n hapettumista
• Tietyt sairaudet: hypotyreoosi, nefroottinen oireyhtymä ja diabetes

Käypä hoito -suositus linjaa kolesterolin lääkehoidon LDL-tavoitteet kokonaisriskin perusteella. Lääkevalinta perustuu potilaan riskiprofiiliin, LDL-tasoon ja liitännäissairauksiin.

Statiinit ovat ensilinjan kolesterolilääkkeitä, ja niiden teho on vahvimmin dokumentoitu kaikista sydänlääkeryhmistä.

Ne estävät HMG-CoA-reduktaasientsyymiä, joka säätelee kolesterolin tuotantoa maksassa. Maksa kompensoi tuottamalla enemmän LDL-reseptoreita, mikä lisää LDL:n poistumista verenkierrosta.

Atorvastatiini (10–80 mg) on tehokkaimpia statiineja ja laskee LDL:ää annoksesta riippuen 35–50 prosenttia.

Rosuvastatiini (5–40 mg) on atorvastatiinin veroinen teholtaan ja saavuttaa matalimmat LDL-tasot.

Simvastatiini (10–40 mg) ja pravastatiini (20–40 mg) ovat matalatehoisempia mutta hyvin siedettyjä.

Etsetimibi (10 mg) estää kolesterolin imeytymistä suolistosta ja laskee LDL:ää 15–20 prosenttia. Yhdistettynä statiiniin saadaan lisäteho, kun statiini yksinään ei riitä tavoitetasoon.

IMPROVE-IT-tutkimus osoitti, että etsetimibi statiinin päälle vähentää sydäntapahtumia korkean riskin potilailla.

PCSK9-estäjät (evolokumabi, alirokumabi) ovat biologisia lääkkeitä, jotka pistetään ihon alle kahden viikon välein. Ne laskevat LDL:ää 50–60 prosenttia statiinin ja etsemibin päälle.

Käypä hoito -suosituksen mukaan ne soveltuvat potilaille, joilla tavoitetasoa ei saavuteta muilla lääkkeillä tai joilla statiinit eivät sovi.

LDL-tavoitteet riskiluokittain Käypä hoito -suosituksen mukaan:

• Matala riski: alle 3,0 mmol/l
• Kohtalainen riski: alle 2,6 mmol/l
• Korkea riski (diabetes, merkittävä riskitekijä): alle 1,8 mmol/l
• Erittäin korkea riski (aiempi sydäntapahtuma): alle 1,4 mmol/l

Kolesterolin tutkiminen perustuu verinäytteestä otettavaan lipidipaneeliin.

Käypä hoito -suosituksen mukaan lipidipaneeli sisältää kokonaiskolesterolin, LDL-kolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridit.

Nykyään näyte voidaan ottaa myös ilman paastoa triglyseriditason tarkistusta lukuun ottamatta.

Kokonaisriskin arviointi ohjaa hoitopäätöksiä.

FINRISKI-laskuri on suomalaiseen väestöön kalibroitu työkalu, joka arvioi sydäntapahtumien 10 vuoden riskin iän, sukupuolen, tupakoinnin, systolisen verenpaineen, kokonaiskolesterolin ja HDL:n perusteella.

Riskiarvion tulkinta:

• Matala riski (alle 1 prosenttia/vuosi): elämäntapamuutokset riittävät usein
• Kohtalainen riski: lääkehoitoa harkitaan, jos LDL pysyy yli tavoitteen muutoksista huolimatta
• Korkea tai erittäin korkea riski: lääkehoito aloitetaan välittömästi elämäntapamuutosten rinnalle

Sekundaarinen hyperkolesterolemia suljetaan pois tarkistamalla kilpirauhasen toiminta (TSH), maksa-arvot ja munuaisfunktio.

Hypotyreoosi nostaa kolesterolia merkittävästi, ja hoito tyroksiinilla korjaa tilanteen.

Dr. Presc -palvelussa lääkäri voi uusia vakaan statiinilääkityksen etänä, kun lipidipaneeli on tuore (alle 12 kuukautta) ja arvot ovat tavoitteissa.

Lääkityksen aloitus edellyttää tuoretta lipidipaneelia ja kokonaisriskin arviointia.

Seurantatutkimukset statiinihoidon aikana:

• Lipidipaneeli 3 kuukauden kuluttua aloituksesta tai annosmuutoksesta, sen jälkeen vuosittain
• Maksa-arvot (ALAT) ennen aloitusta ja tarvittaessa
• CK (kreatiinikinaasi) vain lihasoireiden ilmaantuessa, ei rutiinisti
• Paastoverensokeeri, sillä statiinit nostavat diabetesriskiä lievästi

Ravitsemusmuutokset ja liikunta ovat kolesterolin hoidon perusta kaikissa riskiluokissa.

Käypä hoito -suosituksen mukaan ruokavaliomuutokset voivat laskea LDL-kolesterolia 10–15 prosenttia, mikä joillakin potilailla riittää tavoitetason saavuttamiseen.

Ravinnon rasvojen laatu on tärkein ruokavaliotekijä. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömillä rasvoilla laskee LDL:ää tehokkaasti. Käytännön ohjeet:

• Vaihda voi ja kovat rasvat rypsiöljyyn ja oliiviöljyyn
• Syö kalaa 2–3 kertaa viikossa omega-3-rasvahappojen saamiseksi
• Pähkinät (30 g/päivä) laskevat LDL:ää 5–7 prosenttia
• Vähennä punaista lihaa ja prosessoituja lihavalmisteita
• Vältä transrasvoja, joita on osassa leivonnaisia ja pikaruokaa

Kasvistanolit ja -sterolit estävät kolesterolin imeytymistä suolistosta. Annostus 2 grammaa päivässä (esimerkiksi Benecol-tuotteissa) laskee LDL:ää 10 prosenttia.

Teho on osoitettu laajasti ja tuotteet ovat Duodecimin suosituksen mukaisia.

Kuitu sitoo sappihappoja suolistossa ja pakottaa maksan käyttämään kolesterolia uusien sappihappojen tuottamiseen.

Erityisesti beetaglukaani kaurasta (3 g/päivä) ja pektiini hedelmistä ovat tehokkaita.

Liikunta nostaa HDL-kolesterolia ja parantaa lipidipaneelia kokonaisuutena. Kestävyysliikunta 150 minuuttia viikossa nostaa HDL:ää 5–10 prosenttia ja laskee triglyseridejä 15–20 prosenttia.

Muita tukevia toimia:

• Painonpudotus: 5 prosentin painonlasku laskee LDL:ää ja triglyseridejä merkittävästi
• Tupakoinnin lopettaminen nostaa HDL:ää 5–10 prosenttia muutamassa kuukaudessa
• Alkoholin rajoittaminen alle 14 annokseen viikossa laskee triglyseridejä
• Punainen hiivariisi sisältää luontaista monakoliini K:ta, mutta Fimea varoittaa, ettei se korvaa statiinihoitoa