Alergija – receptinis gydymas ilgalaikiam simptomų palengvinimui

Alerginis rinitas yra IgE sukeltas nosies gleivinės uždegimas, provokuojamas oro alergenų.

Būklė klasifikuojama pagal ARIA gaires kaip pertraukiama arba nuolatinė ir kaip lengva arba vidutinė-sunki, remiantis simptomų dažniu ir poveikiu gyvenimo kokybei.

Paplitimas Lietuvoje pastaraisiais dešimtmečiais nuolat didėja. Žiedadulkių alergija paveikia maždaug 20–25 procentus gyventojų, dažniausi alergenai – beržas, žolės ir kietis.

Namų dulkių erkių alergija pasitaiko 10–15 procentų, gyvūnų – apie 15 procentų. Daugelis pacientų sensibilizuoti kelioms alergenų grupėms, todėl simptomų laikotarpis ilgesnis.

Patofiziologija apima dvifazę reakciją.

Ankstyvoji fazė įvyksta per minutes, kai alergenas sukryžmina IgE molekules ant putliųjų ląstelių paviršiaus, išlaisvindamas histaminą, leukotrienus ir prostaglandinus.

Tai sukelia ūminius simptomus – čiaudulį, vandeningą sekreciją ir niežulį. Vėlyvoji fazė, praėjus 4–8 valandoms, dominuojama eozinofilinio uždegimo, sukeliančio nosies užburkimą ir gleivinės edemą.

Klinikinės pasekmsės, kurios dažnai neįvertinamos:

• Miego sutrikimas su obstrukcine nosies užburkimu, pabloginanačiu miego kokybę 60 procentų pacientų
• Koncentracijos sunkumai, matuojamai paveikiantys darbo ir mokymosi rezultatus
• Astmos pablogėjimas pacientams su gretutine alergine astma – 80 procentų astmatikų turi gretutinį rinitą
• Socialinis poveikis su vengimo elgsena žiedadulkių sezono metu
• Antrinės komplikacijos: sinusitas, sekrecinis vidurinės ausies uždegimas ir nosies polipai

SAM pabrėžia, kad alerginis rinitas Lietuvoje gydomas nepakankamai – daugelis pacientų tenkinasi suboptimaliu nereceptiniu gydymu, nors receptiniai vaistai užtikrina žymiai geresnę simptomų kontrolę.

Gydymo pasirinkimą lemia simptomų sunkumas ir dominuojantys simptomai, laikantis VVKT gydymo rekomendacijų.

Nosies kortikosteroidai yra pirmo pasirinkimo gydymas vidutiniam–sunkiam alerginiam rinitui.

Mometazonas (Nasonex) ir flutikazono furoatas (Avamys) purškiami kartą per dieną ir mažina visus nosies simptomus – čiaudulį, niežulį, sekreciją ir ypač nosies užburkimą, kuriam antihistamininiai vaistai turi ribotą poveikį.

Pilnas efektas pasiekiamas po 3–7 dienų reguliaraus naudojimo. Vietinis dirginimas ir nosies sausumas gali pasireikšti, bet sumažinamas tinkama purškimo technika, nukreipiant į nosies šoninę sienelę.

Antros kartos antihistamininiai vaistai yra pirmo pasirinkimo gydymas lengvam pertraukiamam rinitui.

Desloratadinas 5 mg, cetirizinas 10 mg ir feksofenadinas 120–180 mg vartojami kartą per dieną be sedacinio poveikio terapinėmis dozes.

Jie efektyviai palengvina čiaudulį, niežulį ir sekreciją, bet turi ribotą poveikį nosies užburkimui.

Kombinuotas gydymas rekomenduojamas esant vidutinei–sunkiai alergijai:

• Nosies kortikosteroidas kartu su geriamuoju antihistamininiu vaistu esant nepilnai kontrolei
• Antihistamininiu akių lašų, tokių kaip olopatadinas, pridėjimas esant ryškiems akių simptomams
• Leukotrienų antagonistas (montelukastas) esant gretutinei alerginei astmai
• Ipratropiumo nosies purškalas, kai dominuoja vandeniška rinorėja

Profilaktinis gydymo pradėjimas 1–2 savaites prieš numatomą žiedadulkių sezoną užtikrina geresnę simptomų kontrolę nei laukimas, kol simptomai prasidės.

Žiedadulkių prognozės Lietuvoje padeda planuoti gydymo pradžią.

Pagal VVKT nosies dekongestantai, tokie kaip ksiliometazolinas, neturėtų būti vartojami ilgiau nei 10 dienų iš eilės dėl atšokimo nosies užburkimo (rhinitis medicamentosa) rizikos.

Receptiniai nosies steroidai šios rizikos neturi ir gali būti naudojami visą sezoną.

Sunkios alerginės reakcijos ar anafilaksijos atveju adrenalinas turi būti sušvirkštas nedelsiant.

Pacientams su ankstesne anafilaksija turėtų būti paskirtas adrenalino automatinis švirktuvas ir jie turi būti apmokyti juo naudotis.

Teisinga diagnozė yra pagrindas optimaliam gydymui ir prasideda nuo kruopščios anamnezsės, apimančios simptomų modelį, provokuojančius veiksnius ir gydymo atsaką.

Pagrindiniai anamnezsės komponentai:

• Simptomų sezoniškumas, rodantis žiedadulkių alergiją, arba nuolatiniai nusiskundimai, rodantys dulkių erkių ar gyvūnų alergiją
• Simptomų sunkumas ir poveikis miegui, darbui ir kasdienei veiklai
• Paveldimumas – alergija, astma ir egzema (atopinė triada)
• Ekspozicija žinomiems alergenams namų ir darbo aplinkoje
• Ankstesnių gydymo bandymų efektyvumas

Diagnostiniai tyrimai, kurie gali būti inicijuoti ištyrimo metu:

• Odos dūrio mėginys (prick testas) yra labiausiai nusistovėjęs metodas, duodantis rezultatus per 15–20 minučių. Standartinė Lietuvos panelė paprastai apima beržą, žolę, kietį, dulkių erkes, katę, šunį ir pelėsį.
• Specifinis IgE serume suteikia tą pačią diagnostinę informaciją kaip odos dūrio testas ir gali būti atliekamas nepaisant vykdomo antihistamininio gydymo
• Komponentinė alergijos analizė identifikuoja konkrečius baltymus, į kuriuos pacientas reaguoja, o tai vertinga vertinant kryžmines reakcijas ir imunoterapijos tinkamumą

Remiantis diagnostika, gydymas gali būti individualizuojamas.

Pacientui, turinčiamu tik žolių žiedadulkių alergiją birželį–liepą, reikalinga kitokia strategija nei turinčiamu metų laiko nepriklausomus nusiskundimus dėl dulkių erkių ir kačių.

Konsultuojantis per Dr. Presc atliekama struktūrizuota anamnezė, identifikuojanti tikėtinas alergenų grupes ir įvertinanti simptomų sunkumą. Gydymas skiriamas remiantis klinikiniu vaizdu.

Esant poreikiui atlikti alergenų tyrimą odos dūrio testu ar kraujo tyrimu, nukreipiama į alergologijos kabinetą.

Kryžminė alergija yra dažna – 70 procentų beržo žiedadulkių alergikų patiria simptomus valgydami žalius obuolius, kriušes, vyšsnias ir riešutus (oralinis alergijos sindromas).

Šis ryšys kyla dėl struktūrinio beržo Bet v 1 baltymo ir panašių vaisių bei riešutų baltymų panašumo.

Alergijos gydymas yra daugiau nei ūmus simptomų palengvinimas.

Ilgalaikė strategija apjungia alergenų vengimą, farmakologinį gydymą ir pasirinktais atvejais imunoterapiją ilgalaikiam ligos modifikavimui.

Alergenų mažinimas namų aplinkoje sumažina alergenų apkrovą:

• Esant dulkių erkių alergijai: antialerginiai užvalkalai čiužiniui ir pagalvei, patalynės skalbimas 60 laipsnių temperatūroje, santykinis oro drėgnumas žemiau 45 procentų
• Esant gyvūnų alergijai: riboti gyvūno patekimą į miegamąjį, HEPA oro valytuvas, mažinantis alergenų kiekį 50–70 procentų
• Esant žiedadulkių alergijai: uždaryti langus piko metu, nusipraustis ir persirengti po buvimo lauke, naudoti HEPA filtrą automobilyje

Imunoterapija (alergenui specifinė imunoterapija, AIT) yra vienintelis gydymas, modifikuojantis pagrindinį imuninį atsaką ir galintis suteikti ilgalaikį efektą baigus gydymą.

• SCIT (poodinė imunoterapija) injekcijomis alergologijos kabinete – pradžioje kas savaitę 3–6 mėnesius, vėliau palaikomosios dozės kas 6–8 savaites 3–5 metus
• SLIT (poliežuvinė imunoterapija) kasdienėmis tabletėmis ar lašais po liežuviu, galima atlikti namuose po pradinio stebėjimo

Pagal VVKT ir Higienos instituto rekomendacijas imunoterapija rekomenduojama:

• Esant nepakankamei simptomų kontrolei nepaisant optimalaus farmakologinio gydymo
• Nepageidaujamiems vaistų šalutiniams poveikiams
• Norint sumažinti ilgalaikę priklausomybę nuo vaistų
• Kai alergiją sukelia vienas ar keli alergenai

Imunoterapijos efektyvumas dokumentuotas delesese meta-analizėse: nosies simptomai sumažėja 30–40 procentų, o vaistų poreikis mažėja 40–50 procentų.

Efektas išlieka mažiausiai 7–12 metų baigus trejų metų gydymą.

Svarbu planuojant gydymą:

• Vaikai ir jauni suaugusieji paprastai geriau reaguoja į imunoterapiją
• Imunoterapija gali užkirsti kelią astmos vystymuisi vaikams su alerginiu rinitu
• Anafilaksijos rizika egzistuoja taikant SCIT – gydymas turi būti atliekamas medicinėje priežiūroje
• SLIT turi mažesnę sisteminių reakcijų riziką, bet vietinės burnos gleivinės reakcijos dažnos pradžioje