Cholesterolis – gydytojo paskirtas lipidų kontrolės gydymas

Dislipidemija – patologinis kraujo lipidų profilio pokytis – yra vienas svarbiausių modifikuojamų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių.

Lietuvoje, remiantis Higienos instituto epidemiologiniais duomenimis, padidėjęs bendrasis cholesterolis nustatomas daugiau nei pusei suaugusiųjų, o tai kelia didelę naštą kardiovaskulinei sveikatai.

Lipidų profilis apima kelis komponentus, iš kurių kiekvienas turi skirtingą klinikinę reikšmę:

• MTL (mažo tankio lipoproteinų) cholesterolis – pagrindinis aterogeninis veiksnys, vadinamas bloguoju cholesteroliu
• DTL (didelio tankio lipoproteinų) cholesterolis – apsauginis veiksnys, vadinamas geruoju cholesteroliu
• Trigliceridai – nepriklausomas kardiovaskulinės rizikos žymuo, ypač esant virš 1,7 mmol/l
• Ne-DTL cholesterolis – apima visus aterogeninius lipoproteinus ir vis labiau vertinamas kaip tikslas

Aterosklerozės mechanizmas: MTL cholesterolio dalelės prasiskverbia į kraujagyslių sienelę, oksiduojasi ir sukelia uždegimą, kuris per dešimtmečius formuoja aterosklerozines plokšteles.

Šios plokštelės gali susiaurinti kraujagyslę (sukeliant stabilią anginą) arba plyšti (sukeliant ūminį infarktą ar insultą).

Pagrindinės dislipidemijos priežastys:

• Genetinė predispozicija – šeiminė hipercholesterolemija paliečia 1 iš 250 žmonių
• Mityba su dideliu sočiųjų ir transriebalų kiekiu
• Nutukimas ir insulino rezistencija – dažniausiai didina trigliceridus ir mažina DTL
• Hipotirozė – padidina MTL cholesterolį ir turi būti atmesta prieš gydymą
• Tam tikri vaistai – tiazidai, beta blokatoriai, kortikosteroidai gali bloginti lipidų profilį

Kardiovaskulinės rizikos vertinimas pagal SCORE2 sistemą, kurią SAM rekomenduoja Lietuvoje, apima amžių, lytį, kraujospūdį, cholesterolį ir rūkymo statusą.

Šis bendras rizikos balas lemia gydymo intensyvumą ir MTL tikslą.

Medikamentinis dislipidemijos gydymas grindžiamas statinais kaip pirmosios eilės vaistais, su galimybe pridėti papildomus vaistus nepasieksiant tikslo.

VVKT registruoti preparatai Lietuvoje apima kelias grupes.

Statinai blokuoja HMG-CoA reduktazę – pagrindinį cholesterolio sintezės fermentą kepenyse. Jie mažina MTL cholesterolį 30–50 procentų priklausomai nuo preparato ir dozės.

Atorvastatinas ir rozuvastatinas yra stipriausi statinai ir dažniausiai skiriami. Rozuvastatinas 20 mg mažina MTL cholesterolį apie 50 procentų nuo pradinės reikšmės.

Statinų dozavimas pagal intensyvumą:

• Didelio intensyvumo – atorvastatinas 40–80 mg, rozuvastatinas 20–40 mg – mažina MTL daugiau nei 50 proc.
• Vidutinio intensyvumo – atorvastatinas 10–20 mg, rozuvastatinas 5–10 mg, simvastatinas 20–40 mg – mažina MTL 30–50 proc.

Ezetimibas blokuoja cholesterolio absorbciją žarnyne ir papildomai mažina MTL 15–20 procentų. Derinamas su statinu, kai monoterapija nepakanka tikslui pasiekti. Dažniausiai skiriamas 10 mg dozė.

PCSK9 inhibitoriai (evolokumabas, alirokumabas) – biologiniai vaistai, kurie reikšmingai mažina MTL cholesterolį iki 60 procentų papildomai prie statinų.

Skiriami labai didelės rizikos pacientams, nepasiekiantiems tikslo su statinu ir ezetimibu.

Fibratai (fenofibratas) – daugiausia naudojami trigliceridams mažinti esant reikšmei virš 2,3 mmol/l. Gali būti derinami su statinais atsargiai.

MTL cholesterolio tikslai pagal SAM ir Europos kardiologų draugijos gaires:

• Labai didelė rizika (po infarkto, insulto) – žemiau 1,4 mmol/l ir sumažinimas daugiau nei 50 proc.
• Didelė rizika – žemiau 1,8 mmol/l
• Vidutinė rizika – žemiau 2,6 mmol/l
• Maža rizika – žemiau 3,0 mmol/l

Statinai yra vieni geriausiai ištirtų vaistų medicinoje su daugiau nei 30 metų klinikinių tyrimų patirtimi.

Tačiau šalutiniai poveikiai egzistuoja ir turi būti stebimi, kad gydymas būtų saugus ir efektyvus.

Raumenų simptomai yra dažniausias nusiskundimas, pasireiškiantis 5–10 procentų pacientų. Dauguma atvejų yra lengva mialgija (raumenų skausmas) be kreatinkinazės padidėjimo.

Rimta rabdomiolizė yra labai reta – mažiau nei 1 atvejis iš 10 000 pacientų per metus.

Svarbūs rizikos veiksniai: vyresnio amžiaus, moteriškos lyties, inkstų funkcijos sutrikimo, sąveikų su kitais vaistais.

Kepenų poveikis: transaminazių padidėjimas virš tris kartus normos ribos pasireiškia mažiau nei 1 procentui pacientų ir paprastai yra grįžtamas sumažinus dozę ar pakeitus preparatą.

Reguliarus kepenų rodiklių tikrinimas rekomenduojamas pradedant gydymą ir po 3 mėnesių.

Diabeto rizika: statinai šiek tiek padidina 2 tipo diabeto riziką (9 proc. didelio intensyvumo terapijoje), tačiau kardiovaskulinė nauda reikšmingai viršija šią riziką.

SAM gairės pabrėžia, kad tai neturėtų būti priežastis atsisakyti gydymo, kai jis indikuotinas.

Stebėsenos planas:

• Lipidų profilis po 6–8 savaičių nuo gydymo pradžios ar dozės keitimo
• Kepenų rodikliai (ALT) pradžioje ir po 3 mėnesių
• Gliukozė ir HbA1c – ypač pacientams su prediabetu
• Raumenų simptomai – aktyvus klausinėjimas kiekvienoje konsultacijoje
• Kreatinkinazė – tik esant raumenų simptomams, ne rutiniškai

Praktiniai patarimai tolerancijai gerinti:

• Vakarinė dozė statinams su trumpu pusinės eliminacijos laiku (simvastatinas)
• Atorvastatinas ir rozuvastatinas gali būti vartojami bet kuriuo paros metu
• Esant raumenų simptomams – dozės mažinimas, preparato keitimas ar pertraukinis dozavimas
• Koenzimo Q10 papildai – kai kurių pacientų raumenų simptomus palengvina

Gyvenimo būdo pokyčiai gali sumažinti MTL cholesterolį 10–15 procentų ir yra kiekvieno dislipidemijos gydymo plano dalis.

SAM ir Higienos institutas rekomenduoja integruotą požiūrį, derinantį mitybos pokyčius su fiziniu aktyvumu ir kitomis intervencijomis.

Mitybos intervencijos cholesteroliui mažinti:

• Sočiųjų riebalų mažinimas žemiau 7 proc. bendrojo energijos kiekio – riebi mėsa, sviestas, grietinėlė, sūris
• Transriebalų eliminavimas – perdirbti konditerijos gaminiai, margarinas su dalinai hidrintais riebalais
• Tirpios skaidulos 5–10 g per dieną – avižos, miežiai, ankštiniai, obuoliai – mažina MTL cholesterolį 5–10 proc.
• Augaliniai steroliai ir stanoliai 2 g per dieną (praturtintos margarinai ar papildai) – papildomai mažina MTL 6–10 proc.
• Omega-3 riebalų rūgštys (riebi žuvis 2–3 kartus per savaitę) – daugiausia mažina trigliceridus

Portfelinė dieta jungia keturis komponentus – tirpias skaidulas, sojos baltymą, augalinius sterolus ir migdolus – ir tyrimuose parodė MTL cholesterolio sumažėjimą iki 30 procentų, panašų į mažo intensyvumo statino poveikį.

Fizinis aktyvumas tiesiogiai gerina lipidų profilį: reguliarus aerobinis krūvis 150–300 minučių per savaitę didina DTL cholesterolį 5–10 procentų ir mažina trigliceridus.

Intensyvesnis treniruotės rodo geresnį poveikį.

Kitos svarbios intervencijos:

• Svorio mažinimas – kiekvienas 1 kg sumažina MTL apie 0,02 mmol/l ir trigliceridus 0,015 mmol/l
• Rūkymo metimas – didina DTL cholesterolį ir mažina oksidacinio streso poveikį
• Alkoholio ribojimas – nedidelis kiekis neturi reikšmingos naudos lipidams, didesnis blogina trigliceridus
• Raudonojo ryžių mielių papildai – turi natūralų lovastatino analogą, tačiau VVKT įspėja dėl nekontroliuojamos dozės ir galimų sąveikų