Alergii – tratament prescris pentru controlul eficient al simptomelor

Rinita alergică este o inflamație mediată de IgE a mucoasei nazale, declanșată de alergeni aeropurtați.

Conform clasificării ARIA, afecțiunea se împarte în intermitentă sau persistentă și în ușoară sau moderată-severă, în funcție de frecvența simptomelor și impactul asupra calității vieții.

Prevalența în România a crescut constant în ultimele decenii. Alergia la polen afectează aproximativ 20-25% din populație, cu ambrozia, graminee și mesteacănul ca principali alergeni.

Alergia la acarieni apare la 10-15% dintre români, iar cea la animale de companie la circa 15%.

Mulți pacienți sunt sensibilizați la mai multe grupe de alergeni, ceea ce prelungește perioada simptomatică.

Fiziopatologia implică o reacție în două faze.

Faza precoce survine în câteva minute când alergenul face punte între moleculele IgE de pe suprafața mastocitelor, eliberând histamină, leucotriene și prostaglandine.

Aceasta produce simptomele acute: strănuturi, rinoree apoasă și prurit. Faza tardivă, la 4-8 ore, este dominată de inflamația eozinofilică care generează obstrucție nazală și edem al mucoasei.

Consecințe clinice frecvent subestimate:

• Tulburări de somn cu obstrucție nazală care deteriorează calitatea somnului la 60% dintre pacienți
• Dificultăți de concentrare care afectează performanța profesională și școlară
• Agravarea astmului la pacienții cu astm alergic concomitent – 80% dintre astmatici au și rinită
• Impact social cu comportament de evitare în sezonul de polenizare
• Complicații secundare precum sinuzita, otita medie seroasă și polipoza nazală

Societatea Română de Alergologie subliniază că rinita alergică este subtratată în România, mulți pacienți acceptând un control suboptimal cu tratamente fără rețetă deși alternativele cu prescripție oferă ameliorare substanțial superioară.

Alegerea tratamentului este ghidată de severitatea simptomelor și de simptomele dominante, conform recomandărilor terapeutice ale ANMDMR și ghidurilor ARIA.

Corticosteroizii nazali reprezintă tratamentul de primă linie în rinita alergică moderată-severă.

Mometazona (Nasonex) și fluticazon furoat (Avamys) se aplică o dată pe zi și reduc toate simptomele nazale – strănuturi, prurit, rinoree și mai ales obstrucția nazală, asupra căreia antihistaminicele au efect limitat.

Efectul complet se instalează după 3-7 zile de utilizare regulată.

Iritația locală și uscăciunea nazală pot apărea dar se minimizează prin tehnica corectă de pulverizare, direcționată spre peretele lateral al nasului.

Antihistaminicele de generația a doua sunt prima opțiune în rinita ușoară intermitentă.

Desloratadina 5 mg, cetirizina 10 mg și fexofenadina 120-180 mg se administrează o dată pe zi fără efect sedativ în doze terapeutice.

Ameliorează eficient strănuturile, pruritul și rinoreea dar au efect limitat asupra obstrucției nazale.

Tratamentul combinat este recomandat în alergia moderată-severă:

• Corticosteroid nazal plus antihistaminic oral la control incomplet
• Adăugarea picăturilor oftalmice antihistaminice precum olopatadina la simptome oculare pronunțate
• Antagonist de leucotriene (montelukast) la astm alergic concomitent
• Ipratropium nazal la rinoree apoasă dominantă

Inițierea profilactică a tratamentului cu 1-2 săptămâni înainte de sezonul de polenizare așteptat oferă control superior comparativ cu începerea tratamentului după debutul simptomelor.

Monitorizarea nivelurilor de polen prin Rețeaua Națională de Aerobiologie ajută la planificarea momentului optim.

Conform ANMDMR, decongestionantele nazale precum oximetazolina nu trebuie utilizate mai mult de 7-10 zile consecutiv din cauza riscului de rinită medicamentoasă (rebound).

Corticosteroizii nazali nu prezintă acest risc și pot fi utilizați pe tot parcursul sezonului.

Diagnosticul corect este fundamental pentru tratamentul optim și începe cu o anamneză detaliată care cartografiază pattern-ul simptomelor, factorii declanșatori și răspunsul la tratament.

Elementele cheie ale anamnezei:

• Sezonalitatea simptomelor care orientează spre alergia la polen, sau simptomele perene care sugerează acarieni sau animale de companie
• Severitatea simptomelor și impactul asupra somnului, activității profesionale și activităților zilnice
• Antecedentele heredocolaterale de alergie, astm și eczeme (triada atopică)
• Expunerea la alergeni cunoscuți în mediul domestic și profesional
• Răspunsul la tratamentele anterioare

Testele diagnostice care pot fi inițiate în cadrul investigării:

• Testul cutanat prick este metoda cea mai consacrată și oferă rezultate în 15-20 de minute. Panelul standard în România include de obicei ambrozia, graminee, mesteacăn, acarieni, pisică, câine și mucegai.
• IgE-ul specific seric oferă aceeași informație diagnostică și poate fi efectuat indiferent de tratamentul antihistaminic în curs
• Analiza alergologică pe componente moleculare identifică exact proteinele la care pacientul reacționează, util pentru evaluarea reactivităților încrucișate și indicația de imunoterapie

Pe baza diagnosticului, tratamentul poate fi individualizat.

Un pacient cu alergie exclusiv la graminee în mai-iulie necesită altă strategie decât cineva cu simptome tot anul din cauza acarienilor și animalelor de companie.

La consultația prin Dr. Presc parcurgeți o anamneză structurată care identifică grupele probabile de alergeni și evaluează severitatea simptomelor. Tratamentul este prescris pe baza tabloului clinic.

La nevoie de investigare alergologică cu teste cutanate sau analize serice, se face trimitere către serviciul de alergologie.

Alergia încrucișată este frecventă – 70% dintre alergicii la polen de mesteacăn prezintă simptome la ingestia de mere, pere, cireșe și nuci crude (sindromul oral alergic).

Această asociere se datorează similarității structurale între proteina Bet v 1 a mesteacănului și proteinele analoge din fructe și nuci.

Imunoterapia specifică (desensibilizarea) este singurul tratament care modifică evoluția naturală a bolii alergice, acționând asupra mecanismului imunologic de bază și nu doar asupra simptomelor.

Imunoterapia subcutanată (SCIT) presupune injecții regulate cu doze crescânde de alergen, administrate de medic alergolog.

Faza de inițiere durează 3-6 luni cu injecții săptămânale, urmată de faza de menținere cu injecții lunare timp de 3-5 ani.

Eficacitatea este demonstrată în multiple studii randomizate cu reducerea simptomelor cu 30-40% și scăderea necesarului de medicamente.

Imunoterapia sublinguală (SLIT) administrează alergenul sub formă de tablete sau picături sublinguale zilnice. Are avantajul autoadministrării la domiciliu după prima doză supravegheată medical.

Tabletele pentru graminee și ambrozie sunt disponibile în România și aprobate de ANMDMR.

Criterii de selecție pentru imunoterapie:

• Rinită alergică moderată-severă cu control insuficient sub tratament farmacologic optim după 2-3 sezoane
• Sensibilizare documentată prin teste cutanate sau IgE specific la alergenul relevant
• Vârsta peste 5 ani fără contraindicații absolute
• Capacitatea de a respecta schema de administrare pe parcursul a 3-5 ani

Managementul pe termen lung al alergiilor presupune și măsuri de evitare a alergenilor:

• Monitorizarea zilnică a nivelului de polen și evitarea activităților în aer liber în zilele cu concentrații ridicate
• Utilizarea filtrelor HEPA pentru purificarea aerului interior la alergia la acarieni și animale
• Huse antiacarieni pentru saltea și pernă cu spălare săptămânală la minimum 60 de grade
• Dușul și schimbarea hainelor la întoarcerea acasă în sezonul de polenizare
• Ventilarea locuinței dimineața devreme sau seara târziu când concentrația de polen este minimă

Colegiul Medicilor din România subliniază importanța unui plan terapeutic individualizat, revizuit anual, care combină evitarea alergenilor, tratamentul farmacologic adecvat și, la indicație, imunoterapia specifică pentru controlul optim al bolii alergice.