Colesterolul crescut – tratament hipolipemiant prescris de medic

Dislipidemia este un termen care acoperă anomaliile nivelurilor lipidelor plasmatice, în principal creșterea LDL-colesterolului, a trigliceridelor și scăderea HDL-colesterolului.

Conform datelor Societății Române de Cardiologie, peste 60% din adulții români au valori crescute ale colesterolului total sau LDL, iar tratamentul este insuficient la marea majoritate.

Rolul LDL-colesterolului în aterogeneză este dovedit prin studii genetice, epidemiologice și de intervenție terapeutică.

Particulele LDL pătrund în peretele arterial, sunt oxidate și declanșează procesul inflamator care formează placa de aterom.

Reducerea LDL cu 1 mmol/L scade riscul de eveniment cardiovascular major cu 22% conform meta-analizei CTT.

Cauze ale dislipidemiei:

• Factori dietetici – consumul excesiv de grăsimi saturate și trans crește LDL
• Sedentarismul – reduce HDL protector și crește trigliceridele
• Obezitatea – asociată cu profil lipidic aterogen: LDL mic și dens, trigliceride crescute, HDL scăzut
• Predispoziția genetică – hipercolesterolemia familială afectează 1 din 250 de persoane
• Afecțiuni medicale – hipotiroidismul, sindromul nefrotic, diabetul cresc valorile lipidice
• Medicamente – corticosteroizi, diuretice tiazidice, beta-blocante neselective

Evaluarea riscului cardiovascular se face prin sistemul SCORE2 recomandat de ghidurile ESC 2021:

• Risc foarte înalt: boală cardiovasculară stabilită, diabet cu afectare de organe, eRFG sub 30
• Risc înalt: factori de risc individuali sever crescuți, diabet fără complicații
• Risc moderat: SCORE2 5–10% la persoane sub 70 de ani
• Risc scăzut: SCORE2 sub 5%

Țintele LDL conform categoriei de risc:

• Risc foarte înalt: sub 1,4 mmol/L și reducere de minimum 50%
• Risc înalt: sub 1,8 mmol/L și reducere de minimum 50%
• Risc moderat: sub 2,6 mmol/L
• Risc scăzut: sub 3,0 mmol/L

Tratamentul dislipidemiei se bazează pe statine ca primă linie, cu adăugarea de terapii complementare când ținta LDL nu este atinsă.

Ghidurile ESC 2021, adoptate de Societatea Română de Cardiologie, definesc algoritmi clari de escaladare terapeutică.

Statinele inhibă enzima HMG-CoA reductază din ficat, reducând sinteza endogenă de colesterol și crescând expresia receptorilor LDL hepatici. Se clasifică în:

• Intensitate înaltă: Atorvastatina 40–80 mg sau Rosuvastatina 20–40 mg – reduc LDL cu 50% sau mai mult
• Intensitate moderată: Atorvastatina 10–20 mg, Rosuvastatina 5–10 mg, Simvastatina 20–40 mg – reduc LDL cu 30–49%

Profilul de siguranță al statinelor este excelent. Miopatia clinică apare la sub 1 din 10.000 de pacienți-an. Creșterea transaminazelor peste 3 ori limita normală este rară.

Riscul de diabet nou apărut crește marginal dar este net depășit de beneficiul cardiovascular.

Ezetimib blochează absorbția intestinală a colesterolului și reduce LDL cu 15–20% suplimentar. Se adaugă statinei când monoterapia nu atinge ținta.

Combinația fixă Atorvastatina/Ezetimib sau Rosuvastatina/Ezetimib simplifică tratamentul.

Acidul bempedoic inhibă sinteza colesterolului în amonte de statine, fără efecte musculare. Reduce LDL cu 15–25% și este indicat la intoleranța la statine sau ca adaos terapeutic.

Inhibitorii PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab) sunt anticorpi monoclonali administrați subcutanat la 2 sau 4 săptămâni. Reduc LDL cu 50–60% suplimentar.

Indicați la risc foarte înalt când terapia orală maximă nu atinge ținta.

Algoritmul de escaladare ESC:

• Pas 1: Statină de intensitate înaltă la doza maximă tolerată
• Pas 2: Adăugare Ezetimib
• Pas 3: Adăugare inhibitor PCSK9 sau acid bempedoic la risc foarte înalt
• La fiecare pas, reevaluare la 4–6 săptămâni și ajustare

Evaluarea dislipidemiei prin consultația Dr. Presc urmează protocolul recomandat de ghidurile ESC și de Colegiul Medicilor din România.

Chestionarul medical evaluează:

• Valorile recente ale profilului lipidic: colesterol total, LDL, HDL, trigliceride
• Factorii de risc cardiovasculari: hipertensiune, diabet, fumat, istoric familial
• Istoricul personal de boală cardiovasculară: infarct, AVC, boală arterială periferică
• Medicația curentă cu potențiale interacțiuni
• Antecedentele de intoleranță la statine cu descrierea simptomelor
• Funcția hepatică și renală recentă

Profilul lipidic trebuie determinat à jeun 12 ore pentru acuratețea trigliceridelor, deși colesterolul total și LDL pot fi evaluate și non-à-jeun conform ghidurilor ESC recente.

Medicul prescriptor:

• Calculează riscul cardiovascular prin SCORE2
• Stabilește ținta LDL individualizată
• Alege statina și doza în funcție de reducerea necesară
• Verifică potențialele interacțiuni medicamentoase
• Programează controlul lipidic la 4–6 săptămâni după inițiere

Monitorizarea sub tratament:

• Profil lipidic la 4–6 săptămâni după inițiere sau modificare de doză
• Transaminaze hepatice la 8–12 săptămâni de la inițiere
• CK bazal și doar la simptome musculare sugestive
• Monitorizarea glicemiei la pacienții cu risc de diabet

Managementul intoleranței la statine:

• Rechallenge cu statină diferită sau doză mai mică
• Administrare alternativă: Rosuvastatina o dată pe săptămână
• Trecerea la Ezetimib plus acid bempedoic
• Evaluarea obiectivă a simptomelor musculare, deoarece efectul nocebo este frecvent

Modificările stilului de viață sunt fundamentul managementului dislipidemiei și pot reduce LDL-colesterolul cu 5–15% și trigliceridele cu 20–50%.

Societatea Română de Cardiologie recomandă aceste intervenții tuturor pacienților cu dislipidemie, concomitent cu terapia medicamentoasă la cei cu risc crescut.

Intervenția dietetică are impact direct asupra profilului lipidic:

• Reducerea grăsimilor saturate la sub 7% din aportul caloric reduce LDL cu 8–10%
• Eliminarea grăsimilor trans artificiale (alimente procesate, margarină hidrogenată)
• Creșterea consumului de fibre solubile la 10–25 grame pe zi din ovăz, leguminoase, fructe
• Fitostanolii și fitosterolii (2 grame pe zi) reduc LDL cu 8–10%
• Peștele gras bogat în omega-3 de 2–3 ori pe săptămână scade trigliceridele

Alimente cu efect dovedit de scădere a colesterolului:

• Ovăzul și tărâțele de ovăz: beta-glucanul leagă acizii biliari
• Nucile (30 grame pe zi): scad LDL cu 5–7%
• Leguminoasele: o porție pe zi reduce LDL cu 5%
• Uleiul de măsline extravirgin: protecție cardiovasculară dovedită
• Soía și produsele din soía: efect modest de reducere a LDL

Activitatea fizică crește HDL protector cu 5–10% și scade trigliceridele cu 15–20%:

• 150–300 de minute de activitate aerobică moderată pe săptămână
• Antrenamentul de rezistență are efect complementar
• Chiar și mersul pe jos 30 de minute pe zi produce beneficii măsurabile

Alte intervenții:

• Scăderea ponderală de 5–10% reduce LDL cu 5–8% și trigliceridele cu 20–30%
• Renunțarea la fumat crește HDL cu 5–10% în primele luni
• Limitarea alcoolului la consum moderat, deoarece excesul crește trigliceridele
• Reducerea carbohidraților rafinați și a zahărului adăugat la hipertrigliceridemie
• Suplimentarea cu omega-3 în doze de 2–4 grame pe zi la trigliceride peste 5,6 mmol/L