Metformin: avertizări, contraindicații și reguli de siguranță

Metforminul este tratamentul de primă intenție în diabetul zaharat de tip 2, dar există situații în care nu trebuie utilizat.

Cea mai importantă contraindicație privește funcția renală, deoarece medicamentul se elimină aproape exclusiv prin rinichi, iar acumularea sa crește riscul de acidoză lactică.

Regulile actuale, conforme cu RCP-ul (rezumatul caracteristicilor produsului) aprobat de ANMDMR, sunt:

• eGFR sub 30 ml/min/1,73 m²: metforminul este contraindicat și trebuie oprit;
• eGFR între 30 și 45 ml/min/1,73 m²: doza se reduce, de regulă la jumătate (maximum 1000 mg pe zi), iar funcția renală se verifică la fiecare 3-6 luni;
• eGFR peste 60 ml/min/1,73 m²: doza uzuală poate fi menținută, cu control cel puțin anual.

Alte contraindicații importante includ:

• orice formă de acidoză metabolică acută, inclusiv cetoacidoza diabetică;
• insuficiența hepatică severă și consumul cronic excesiv de alcool;
• afecțiuni acute care pot reduce oxigenarea țesuturilor: insuficiență cardiacă decompensată, insuficiență respiratorie, infarct miocardic recent, șoc;
• deshidratarea severă și infecțiile grave.

Dacă vă regăsiți într-una dintre aceste situații, nu întrerupeți tratamentul pe cont propriu, ci discutați cât mai repede cu medicul de familie sau cu diabetologul.

Există alternative terapeutice care pot fi folosite în siguranță până când problema acută se rezolvă.

Acidoza lactică este cea mai gravă reacție adversă asociată metforminului. Este foarte rară - aproximativ 3-10 cazuri la 100.

000 de pacienți pe an - dar poate pune viața în pericol dacă nu este recunoscută la timp.

Apare atunci când acidul lactic se acumulează în sânge mai repede decât poate fi eliminat, de obicei pe fondul unei alte probleme medicale acute.

Simptomele de alarmă includ:

• crampe musculare intense sau dureri musculare neobișnuite;
• dureri abdominale, greață și vărsături persistente;
• respirație rapidă și profundă;
• oboseală extremă, somnolență sau stare de confuzie;
• senzație de frig și scăderea temperaturii corpului.

Dacă aveți aceste simptome în timpul tratamentului cu metformin, opriți medicamentul și solicitați imediat asistență medicală de urgență (112). Acidoza lactică se tratează în spital.

Riscul crește semnificativ în anumite situații: funcție renală redusă, deshidratare (vărsături, diaree, febră), consum mare de alcool, insuficiență cardiacă sau hepatică și infecții severe.

Alcoolul merită o mențiune specială: consumul acut de cantități mari blochează eliminarea acidului lactic de către ficat, de aceea episoadele de consum excesiv trebuie evitate complet pe durata tratamentului.

Un pahar de vin la masă, ocazional, nu este de regulă o problemă la pacienții fără afecțiuni hepatice, dar discutați acest aspect cu medicul dumneavoastră.

O situație frecvent întâlnită în practică este administrarea de substanțe de contrast iodate la examinări imagistice precum tomografia computerizată (CT), angiografia sau urografia.

Aceste substanțe pot reduce temporar funcția renală, iar la un pacient care continuă să ia metformin acest lucru poate duce la acumularea medicamentului și la creșterea riscului de acidoză lactică.

Regula generală, prevăzută în RCP:

• metforminul se întrerupe înainte de examinare sau în momentul administrării substanței de contrast;
• tratamentul se reia după cel puțin 48 de ore, numai dacă funcția renală a fost reevaluată și este stabilă.

Spuneți întotdeauna medicului radiolog și personalului care efectuează investigația că luați metformin.

La fel de important este să menționați tratamentul înaintea oricărei intervenții chirurgicale programate: metforminul se întrerupe în momentul operației efectuate sub anestezie generală, spinală sau epidurală și se reia după cel puțin 48 de ore, după reluarea alimentației normale și după confirmarea unei funcții renale stabile.

Aceste pauze scurte nu afectează semnificativ controlul glicemiei pe termen lung.

Dacă glicemiile cresc în perioada de întrerupere, medicul poate recomanda temporar o altă schemă de tratament, de exemplu insulină, până la reluarea metforminului în condiții de siguranță.

Episoadele acute de boală - o viroză digestivă cu vărsături sau diaree, o infecție cu febră mare sau orice situație în care nu puteți bea suficiente lichide - cresc riscul de deshidratare.

Deshidratarea reduce fluxul de sânge prin rinichi, scade eliminarea metforminului și poate favoriza acidoza lactică.

De aceea, în zilele de boală se aplică reguli simple, pe care este bine să le discutați din timp cu medicul de familie:

• Întrerupeți temporar metforminul dacă aveți vărsături repetate, diaree apoasă sau febră însoțită de aport redus de lichide.
• Beți lichide în cantități mici și dese: apă, supă, soluții de rehidratare orală.
• Monitorizați glicemia mai des decât de obicei, dacă aveți glucometru.
• Reluați metforminul abia după ce mâncați și beți normal de cel puțin 24-48 de ore.
• Contactați medicul dacă starea nu se ameliorează în 1-2 zile, dacă nu puteți reține lichidele sau dacă glicemiile rămân constant peste 270 mg/dl (15 mmol/l).

Aceeași precauție este valabilă în perioadele de caniculă, când pierderile de lichide prin transpirație sunt mari, mai ales la pacienții vârstnici care iau și diuretice sau medicamente pentru tensiune.

O întrerupere de câteva zile nu vă dezechilibrează diabetul, dar continuarea metforminului în plină deshidratare poate fi periculoasă.

Utilizarea îndelungată a metforminului - în special peste 4-5 ani și la doze de peste 1500-2000 mg pe zi - poate reduce absorbția vitaminei B12 la nivelul intestinului subțire.

Studiile arată că între 6% și 30% dintre pacienții tratați pe termen lung dezvoltă niveluri scăzute de B12, deși doar o parte dintre ei au simptome.

Deficitul de vitamina B12 se poate manifesta prin:

• anemie: oboseală, paloare, dificultăți de respirație la efort;
• neuropatie periferică: amorțeli, furnicături sau arsuri la nivelul picioarelor și mâinilor;
• tulburări de memorie și de concentrare;
• inflamația limbii (limbă roșie, dureroasă).

Un aspect important pentru pacienții cu diabet: simptomele neuropatiei prin deficit de B12 se aseamănă cu cele ale neuropatiei diabetice, ceea ce poate întârzia diagnosticul corect.

De aceea, ghidurile actuale recomandă verificarea periodică a nivelului de vitamina B12 la pacienții tratați îndelung cu metformin, mai ales dacă apar anemie sau simptome neurologice.

Tratamentul deficitului este simplu: suplimente orale de vitamina B12 sau, în cazurile mai severe, injecții intramusculare.

Nu este necesară oprirea metforminului - beneficiile sale asupra controlului glicemic depășesc acest inconvenient, care poate fi corectat ușor.

Discutați cu medicul de familie despre includerea dozării vitaminei B12 în analizele anuale.

Tratamentul cu metformin este sigur pe termen lung atâta timp cât funcția renală este urmărită regulat. Recomandările standard sunt:

• funcția renală (creatinina serică și eGFR): cel puțin o dată pe an la pacienții cu funcție renală normală; la fiecare 3-6 luni dacă eGFR este între 30 și 60 ml/min sau dacă luați și alte medicamente care pot afecta rinichii (antiinflamatoare nesteroidiene, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie sau sartani);
• HbA1c (hemoglobina glicozilată): de regulă la 3-6 luni, pentru a evalua controlul glicemic;
• vitamina B12: periodic la utilizare îndelungată, conform secțiunii anterioare.

În România, aceste analize pot fi recomandate de medicul de familie sau de diabetolog, iar pacienții cu diabet zaharat beneficiază de monitorizare și tratament în cadrul programului național de diabet, cu compensare prin CNAS.

Profitați de controlul anual pentru a discuta și despre:

• doza actuală de metformin și eventualele reacții adverse digestive;
• celelalte medicamente pe care le luați, inclusiv suplimente;
• tensiunea arterială, profilul lipidic și vaccinările recomandate.

Spuneți oricărui medic nou pe care îl consultați - inclusiv stomatologului sau radiologului - că luați metformin.

Această informație simplă previne majoritatea situațiilor de risc descrise în acest articol.