Gikt – akut behandling och långsiktig uratsänkande terapi

Gikt orsakas av hyperurikemi med avlagring av mononatriumuratkristaller i leder, senor och mjukdelar.

Urinsyra bildas som slutprodukt i purinmetabolismen och utsöndras till 70 procent via njurarna och 30 procent via tarmen.

När serumurat överstiger 420 mikromol/L (löslighetsgränsen) kan kristallisation ske.

Epidemiologi:

• Prevalensen i Sverige uppskattas till 1–2 procent av den vuxna befolkningen
• Män drabbas 3–4 gånger oftare än kvinnor, men skillnaden minskar efter menopaus
• Incidensen ökar med åldern och har stigit under de senaste decennierna parallellt med ökande prevalens av metabolt syndrom

Det akuta giktanfallet utlöses när uratkristaller fagocyteras av neutrofiler och makrofager, vilket aktiverar NLRP3-inflammasomen och frisätter interleukin-1-beta.

Resultatet är ett intensivt inflammatoriskt svar med svullnad, rodnad, värme och extrem smärta – ofta beskrivet som den värsta smärta patienten upplevt.

Typisk presentation:

• Snabb debut, ofta nattlig, med maximal smärta inom 6–12 timmar
• Stortåns grundled (podagra) är drabbad i 50 procent av förstaanfallen
• Andra vanliga lokalisationer: fotled, knä, hand- och armbågsled
• Överliggande hud kan vara blank, röd och extremt palpationsöm

Riskfaktorer för hyperurikemi och gikt:

• Genetisk predisposition som påverkar renal uratutsöndring
• Kost rik på puriner: rött kött, inälvsmat, skaldjur och fruktosrika drycker
• Alkohol, särskilt öl som innehåller puriner och hämmar uratutsöndring
• Läkemedel: tiaziddiuretika, lågdos ASA och ciklosporin
• Njursvikt med nedsatt uratutsöndring
• Metabolt syndrom med fetma, hypertoni, diabetes och dyslipidemi
• Dehydrering som koncentrerar urinsyran i blodet

Enligt Socialstyrelsen bör gikt betraktas som en markör för kardiovaskulär risk, och utredning av metabola riskfaktorer rekommenderas vid diagnos.

Behandling av det akuta giktanfallet bör insättas så snabbt som möjligt – helst inom 12–24 timmar efter symtomdebut – för maximal effekt.

Valet av preparat beror på patientens samsjuklighet och kontraindikationer.

NSAID är förstahandsval vid akut gikt hos patienter utan kontraindikationer:

• Naproxen 500 mg två gånger dagligen eller indometacin 50 mg tre gånger dagligen
• Full dos insätts omedelbart utan upptitrering
• Behandlingsvarighet 7–10 dagar eller tills anfallet lagt sig
• Kontraindikationer: aktiv magsårsjukdom, njursvikt (eGFR under 30), okontrollerad hjärtsvikt, antikoagulantiabehandling
• PPI-skydd vid tidigare magsårsbesvär

Kolkicin är effektivt framför allt vid tidig insättning:

• Laddningsdos 1 mg följt av 0,5 mg en timme senare (dag 1)
• Underhåll 0,5 mg en till två gånger dagligen tills anfallet lagt sig
• Dosen ska reduceras vid njursvikt och vid samtidig behandling med potenta CYP3A4-hämmare
• Gastrointestinala biverkningar (diarré, illamående) begränsar ofta dosen

Kortikosteroider är alternativ vid kontraindikation mot NSAID och kolkicin:

• Prednisolon 30–35 mg dagligen i 5 dagar med snabb nedtrappning
• Intraartikulär kortisoninjektion vid monoartikulärt engagemang ger snabb lindring
• Lämplig vid njursvikt, hjärtsvikt och magsårsanamnes

Is och avlastning kompletterar farmakologisk behandling:

• Kylbehandling 20 minuter var till varannan timme minskar svullnad och smärta
• Vila och elevation av drabbad led
• Undvik täckande som trycker mot den ömma leden

Viktigt: uratsänkande behandling (allopurinol) ska inte initieras under ett pågående akut anfall, men om patienten redan står på allopurinol ska behandlingen fortsätta oförändrad.

Dosändring av allopurinol under akut anfall kan förlänga symtomen genom fluktuation i serumuratnivåerna.

Uratsänkande behandling (ULT) syftar till att sänka serumurat under löslighetsgränsen för att upplösa befintliga kristallavlagringar och förebygga nya anfall.

Enligt europeiska reumatologföreningen (EULAR) och Läkemedelsverket rekommenderas ULT vid recidiverande gikt, tofusbildning eller urolithiasis.

Allopurinol är förstahandsval bland xantinoxidashämmare:

• Startdos 100 mg dagligen, titreras med 100 mg var 2–4 vecka till målurat under 360 mikromol/L
• Vid tofi är målvärdet under 300 mikromol/L för snabbare kristallupplösning
• Maxdos 900 mg dagligen men de flesta patienter når målnivå vid 300–600 mg
• Dosreduktion krävs vid njursvikt (eGFR under 60)
• Risk för allvarlig överkänslighetsreaktion (DRESS/SJS) – startdos aldrig över 100 mg, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion
• HLA-B*5801-screening rekommenderas hos patienter med sydostasiatisk härkomst på grund av starkt förhöjd risk

Febuxostat (Adenuric) 80–120 mg dagligen är alternativ vid intolerans mot allopurinol:

• Något effektivare uratsänkning men dyrare
• Försiktighet vid kardiovaskulär sjukdom efter CARES-studien som visade numeriskt högre kardiovaskulär mortalitet, även om senare studier inte bekräftat sambandet entydigt

Anfallsprofylax vid ULT-start:

• Insättning av ULT utlöser ofta initiala giktanfall på grund av kristallmobilisering
• Kolkicin 0,5 mg en till två gånger dagligen i 3–6 månader vid ULT-start enligt EULAR
• Alternativt lågdos NSAID som profylax under samma period

Indikationer för ULT enligt Läkemedelsverket:

• 2 eller fler giktanfall per år
• Tofusbildning
• Uratstenar eller nefropati
• Vid första anfallet om serumurat är kraftigt förhöjt (över 480 mikromol/L) eller vid samsjuklighet

Behandlingen är livslång och kräver regelbunden provkontroll av serumurat och njurfunktion. Vid konsultation via Dr. Presc bedöms indikation, doseras individuellt och uppföljning planeras.

Livsstilsmodifikation kan sänka serumurat med 30–60 mikromol/L och minskar anfallsfrekvensen, men ersätter sällan farmakologisk behandling vid etablerad gikt.

Kostråd med evidens vid gikt:

• Begränsa purinrika livsmedel: rött kött (nöt, lamm, fläsk), inälvsmat (lever, njure), skaldjur (räkor, musslor) och sardin. Måttliga mängder kyckling och fisk tolereras.
• Undvik fruktosberikat socker och läsk som höjer urinsyra genom ATP-nedbrytning – en burk söt läsk dagligen ökar giktrisken med 45 procent
• Alkoholrestriktion: öl höjer urinsyra mest (innehåller guanosin), vin i måttliga mängder tolereras bättre. Abstinens ger bäst uratsänkning.
• Mejeriprodukter med låg fetthalt har urikosurisk effekt och minskar giktrisken med 40 procent i kohortstudier
• Kaffe (2–4 koppar dagligen) sänker urinsyranivåerna genom xantinoxidashämning och renal effekt
• C-vitamin 500 mg dagligen ger en blygsam uratsänkning på 20–30 mikromol/L

Viktminskning vid övervikt:

• Gradvis viktnedgång på 0,5–1 kg per vecka rekommenderas
• Snabb viktnedgång och svältkurer ökar serumurat genom ketoacidosinducerad minskad renal utsöndring och kan utlösa giktanfall
• Medelhavskost har visat mest gynnsam effekt på urinsyranivåer och metabol profil

Hydrering:

• Rikligt vätskeintag (2–3 liter per dag) främjar renal uratutsöndring
• Dehydrering är en vanlig trigger för giktanfall, särskilt vid fysisk ansträngning och värme

Läkemedelsgenomgång:

• Tiaziddiuretika höjer urinsyra och kan bytas till losartan som har urikosurisk effekt vid hypertonibehandling
• Lågdos ASA (75 mg) höjer urinsyra marginellt men ska inte sättas ut om kardiovaskulär indikation finns
• Fenofibrat har urikosurisk effekt och kan vara gynnsamt vid samtidig dyslipidemi

Vid uppföljning via Dr. Presc bedöms anfallsfrekvens, serumurat, njurfunktion och metabola riskfaktorer. Individanpassade livsstilsråd ges som komplement till farmakologisk behandling.