Männens hälsa – medicinsk bedömning och receptbelagd behandling

Manlig hypogonadism innebär otillräcklig testosteronproduktion och kan vara primär (testikulär), sekundär (hypotalamisk-hypofysär) eller funktionell (associerad med ålder, fetma och samsjuklighet).

Serumtestosteron sjunker i genomsnitt med 1–2 procent per år efter 40 års ålder.

Symtom vid testosteronbrist kan vara ospecifika och överlappar med andra tillstånd:

• Minskad libido och sexuell dysfunktion som ofta är de första tecknen
• Kronisk trötthet och nedsatt ork som inte förbättras av vila
• Nedstämdhet, irritabilitet och koncentrationssvårigheter
• Minskad muskelmassa och ökad bukfetma
• Minskad kroppsbehåring och långsammare skäggtillväxt
• Osteoporos med ökad frakturrisk, särskilt vid serumtestosteron under 8 nmol/L

Diagnostik kräver minst två morgonprover (före klockan 10) som visar total testosteron under 12 nmol/L, eller under 8 nmol/L som talar för uttalad brist.

Fritt testosteron kan beräknas via SHBG och albumin vid gränsvärden.

Kompletterande utredning inkluderar:

• LH och FSH för att skilja primär från sekundär hypogonadism
• Prolaktin vid misstanke om hypofystumör
• Ferritin för att utesluta hemokromatos
• TSH för att utesluta sköldkörtelrubbning
• HbA1c och fasteinsulin vid metabol misstanke
• PSA före eventuell testosteronbehandling

Funktionell hypogonadism ses ofta vid fetma (BMI över 30), typ 2-diabetes och obstruktiv sömnapné.

I dessa fall bör den underliggande orsaken behandlas primärt, vilket kan normalisera testosteronnivåerna utan hormonsubstitution.

Enligt Socialstyrelsen och 1177.

se ska testosteronbehandling inte sättas in enbart på basis av låga blodvärden utan att kliniska symtom föreligger, och aldrig utan att PSA kontrollerats för att utesluta prostatacancer.

Testosteronersättning (TRT) syftar till att återställa fysiologiska testosteronnivåer och lindra symtom. Behandlingen kräver bekräftad diagnos med upprepade låga prover och kliniska symtom.

Testosteronpreparat godkända i Sverige:

• Testosteronundekanoat (Nebido) injiceras intramuskulärt var 10–14 vecka efter initial laddningsdos och ger stabila nivåer
• Testosterongel (Testogel, Tostrex) appliceras dagligen på hud och titreras utifrån serumnivåer
• Testosteronplåster (Intrinsa) finns men används mer sällan

Kontraindikationer för testosteronbehandling enligt FASS:

• Misstänkt eller bekräftad prostatacancer
• Manlig bröstcancer
• Hematokrit över 54 procent
• Svår hjärtsvikt (NYHA III–IV)
• Önskan om fertilitet – testosteron hämmar spermatogenesen kraftigt

Uppföljning under TRT:

• PSA och hematokrit efter 3, 6 och 12 månader, därefter årligen
• Symtomrespons med validerat frågeformulär (AMS-skalan)
• Leverfunktionsprover vid perorala preparat
• Bentäthetsmätning vid osteoporos som indikation

Godartad prostataförstoring (BPH) behandlas farmakologiskt med:

• Alfablockare (tamsulosin 0,4 mg, alfuzosin 10 mg) som relaxerar glatt muskulatur i prostata och blåshalsen med snabb effekt inom 1–2 veckor
• 5-alfa-reduktashämmare (finasterid 5 mg, dutasterid 0,5 mg) som minskar prostatavolymen med 20–30 procent över 6–12 månader och används vid förstoring över 30–40 ml
• Kombinationsbehandling vid uttalade besvär enligt Läkemedelsverkets rekommendation

Fosfodiesteras 5-hämmare som tadalafil 5 mg dagligen har dubbel indikation vid BPH med samtidig erektil dysfunktion och godkändes för denna kombinationsindikation baserat på positiva data i flera randomiserade studier.

Nedre urinvägssymtom (LUTS) drabbar ungefär 40 procent av män över 60 år och orsakas vanligen av godartad prostataförstoring. Symtomen delas in i lagrings- och tömningssymtom.

Lagringssymtom (irritativa):

• Täta trängningar till miktion
• Nokturi med 2 eller fler nattliga toalettbesök
• Trängningsinkontinens
• Ökat miktionsfrekvens med kortare intervall

Tömningssymtom (obstruktiva):

• Svag och klen urinstråle
• Startsvårigheter med fördröjd miktionsstart
• Intermittent stråle med avbrott under miktion
• Känsla av ofullständig blåstömning
• Efterdropp

IPSS (International Prostate Symptom Score) är ett validerat frågeformulär som graderar symtomens svårighetsgrad på en skala 0–35.

Mild symtomatik (0–7) kräver ofta enbart aktiv monitorering, måttlig (8–19) motiverar farmakologisk behandling och svår (20–35) kan kräva kirurgisk intervention.

Utredning som bör genomföras:

• Miktionslista under 3 dagar med volymer och frekvens
• PSA-provtagning med informerat samtycke – värden under 3 mikrogram per liter talar mot prostatacancer men utesluter det inte helt
• Kreatinin för njurfunktion vid misstanke om avflödeshinder
• Uroflödesmetri och residualurinmätning vid vårdcentralen

Alarmsymtom som kräver akut bedömning:

• Total urinretention med oförmåga att kasta vatten
• Makroskopisk hematuri
• Upprepade urinvägsinfektioner
• Stigande kreatinin med misstanke om bilateral obstruktion

Vid konsultation via Dr. Presc besvarar du IPSS-formuläret, rapporterar aktuella symtom och medicinsk historik. Om farmakologisk behandling bedöms lämplig förskrivs den med tydlig uppföljningsplan.

Vid alarmsymtom eller behov av fysisk undersökning hänvisas till urolog.

Män dör i genomsnitt fyra år tidigare än kvinnor i Sverige och har högre dödlighet i hjärt-kärlsjukdom, olyckor och suicid. Förebyggande insatser kan minska denna skillnad avsevärt.

Kardiovaskulär riskbedömning rekommenderas för alla män från 40 års ålder:

• Blodtryck kontrolleras minst vart tredje år – hypertoni förekommer hos 30 procent av svenska män
• Lipidprofil inklusive totalkolesterol, LDL och triglycerider
• Fasteglukos eller HbA1c för diabetesscreening
• Midjemått som indikator på visceral fetma – ökad risk vid midjemått över 94 cm och hög risk över 102 cm

Fysisk aktivitet är den mest effektiva enskilda livsstilsfaktorn:

• 150–300 minuter måttlig eller 75–150 minuter intensiv aerob aktivitet per vecka enligt Folkhälsomyndigheten
• Styrketräning 2–3 gånger per vecka upprätthåller muskelmassa och stödjer testosteronproduktionen
• Regelbunden träning minskar risken för ED med 40 procent i prospektiva studier
• Bäckenbottenträning förbättrar urininkontinens och kan stödja erektionsfunktionen

Kost och näring:

• Medelhavskost med rikligt grönsaker, baljväxter, olivolja och fet fisk har starkast evidens för kardiovaskulärt skydd
• Zink (11 mg dagligen) och selen (55 mikrogram) stödjer testosteronsyntesen och spermatogenesen
• Begränsa alkohol till under 10 standardglas per vecka – kroniskt överkonsumtion sänker testosteron
• Ultraprocessad mat med transfetter och raffinerade kolhydrater försämrar metabol hälsa och endotelfunktion

Psykisk hälsa är ett prioriterat område:

• Suicidtalet hos män är tre gånger högre än hos kvinnor i Sverige
• Depression hos män visar sig ofta som irritabilitet, aggressivitet och riskbeteende snarare än klassisk nedstämdhet
• Socialstyrelsen betonar vikten av att aktivt fråga efter psykiska symtom vid alla manliga hälsokontakter
• Ring 1177 Vårdguiden eller Nationella Stödlinjen vid tankar på självskada

Vid konsultation via Dr. Presc kan du få en helhetsbedömning av din hälsosituation inklusive riskfaktorer, behandlingsindikation och preventiva rekommendationer.