Sildenafil dosering: ratt styrka och tidpunkt

Sildenafil (sildenafilcitrat) är en selektiv PDE5-hämmare som finns i tre styrkor. Varje styrka har sin kliniska plats:

• 25 mg: rekommenderad startdos vid ålder over 65 år, leversvikt (Child-Pugh A-B), njursvikt (kreatininclearance under 30 ml/min) eller vid samtidig CYP3A4-hämmare
• 50 mg: standardstartdos för de flesta vuxna män under 65 år utan specifika riskfaktorer
• 100 mg: maximal dos, för patienter som inte fått tillräcklig effekt av 50 mg efter minst 4-6 försök

Tabletten ska sväljas hel med vatten. Den 50 mg-tabletten har en brytskåra som möjliggör halvering till 25 mg vid behov.

Farmakologiska data enligt FASS:

• Biotillgänglighet: ca 41 % (oral)
• Proteinbindning: 96 %
• Halveringstid: 3-5 timmar
• Metabolism: CYP3A4 (primärt) och CYP2C9
• Aktiv metabolit: N-desmetylsildenafil (50 % av modersubstansens potens)

Vilken styrka som passar avgörs individuellt. Jag börjar alltid med lägsta adekvata dos och titrerar uppåt vid behov.

Den rekommenderade startdosen 50 mg baseras på kliniska prövningar som visade optimal balans mellan effekt och tolerabilitet vid denna dos.

I FASS anges att 50 mg ger adekvat effekt hos cirka 74 % av patienterna med erektil dysfunktion av varierande genes.

• Huvudvärk: 12 % vid 50 mg vs 16 % vid 100 mg
• Ansiktsrodnad: 10 % vid 50 mg vs 18 % vid 100 mg
• Dyspepsi: 3 % vid 50 mg vs 7 % vid 100 mg

Jag betonar alltid för mina patienter att sildenafil kräver minst 4-6 försök innan man bedömer effekten.

Många misslyckas vid första tillfället på grund av prestationsångest, felaktig timing eller intag med tung måltid.

Min kliniska princip:

Börja med 50 mg under optimala förhållanden (tom mage, tillräcklig tid, avslappnad situation). Om effekten är otillräcklig efter 4-6 korrekta försök, ökar jag till 100 mg.

Om biverkningarna vid 50 mg är besvärande, sänker jag till 25 mg.

Sildenafil ska tas 30-60 minuter före planerad sexuell aktivitet. Absorptionen sker i tunntarmen och påverkas markant av matintag.

Matens inverkan (kliniskt viktig):

En fettrik måltid (mer än 30 g fett) fördröjer Tmax med ca 60 minuter och minskar Cmax med ca 29 % enligt farmakokinetiska studier i FASS. Detta innebär konkret:

• Efter en lätt måltid: effekt inom 30-45 minuter
• Efter en tung middag med hög fetthalt: effekt kan dröja 60-90 minuter och vara svagare
• Tom mage: snabbast insättande, effekt redan efter 20 minuter hos vissa

Verkningstid:

• Klinisk effekt: 4-6 timmar (individuell variation)
• Halveringstid: 3-5 timmar
• Sexuell stimulering krävs alltid; sildenafil ger inte spontan erektion utan sexuellt stimulus

Praktisk rekommendation:

Ta tabletten 1 timme före på relativt tom mage. Ät gärna en lätt måltid 2 timmar innan. Undvik att ta den direkt efter en treretters middag med vin.

Måttlig alkohol (1-2 standardglas) är acceptabelt men högre mängder försämrar erektionsförmågan farmakologiskt oberoende av sildenafil.

Följande patientgrupper kräver reducerad startdos (25 mg) enligt FASS-produktresumén:

Patienter over 65 år:

Plasmakoncentrationen ökar med ca 40 % hos äldre på grund av minskad hepatisk clearance och reducerad njurfunktion. Startdos 25 mg med upptitrering efter behov.

Jag ser sällan behov av 100 mg hos patienter over 70.

Nedsatt leverfunktion:

Sildenafil metaboliseras primärt via CYP3A4 i levern. Vid Child-Pugh A-B stiger AUC med 80 %. Startdos 25 mg. Vid svår leversvikt (Child-Pugh C) saknas data och försiktighet rekommenderas.

Nedsatt njurfunktion:

Vid kreatininclearance under 30 ml/min ökar AUC med ca 100 %. Startdos 25 mg. Vid måttlig njursvikt (30-80 ml/min) behövs vanligen ingen dosjustering.

CYP3A4-hämmare (vanlig klinisk situation):

• Ketokonazol, itrakonazol: ökar sildenafil-AUC 3 gånger. Startdos 25 mg
• Ritonavir: ökar AUC 11 gånger. Max 25 mg per 48 timmar
• Erytromycin, klaritromycin: måttlig CYP3A4-hämning. Startdos 25 mg

Alfa-receptorblockerare (tamsulosin, doxazosin):

Startdos 25 mg. Separera intagen med minst 4 timmar. Risk för ortostatisk hypotension.

Doseringsgränserna för sildenafil är tydliga i FASS och ska aldrig överskridas:

• Maximum 100 mg per tillfälle
• Maximum en dos per 24 timmar
• Sildenafil är inte avsett för daglig regelbunden användning

Överdoseringssymtom (over 200 mg):

I kliniska studier med engångsdoser upp till 800 mg observerades dosberoende ökning av biverkningar: kraftig huvudvärk, ansiktsrodnad, yrsel, synstörningar (blåaktig färgton, ljuskänslighet) och nasalkongestion.

Allvarliga risker vid överdosering:

• Priapism: smärtsam erektion over 4 timmar. Kräver akut urologisk behandling med intracavernosal fenylefrin. Obehandlad priapism kan ge permanent erektil dysfunktion
• Kraftig hypotension: särskilt vid kombination med nitrater (absolutkontraindicerat) eller stora mängder alkohol
• NAION (nonarteritisk främre ischemisk optikusneuropati): extremt sällsynt men irreversibel synnedsättning. Avbryt omedelbart vid plötslig synförlust

Om 100 mg ger otillräcklig effekt efter 4-6 försök rekommenderar jag preparatbyte till tadalafil snarare än dosökning.

Byte mellan PDE5-hämmare är vanligt i klinisk praxis. Anledningar inkluderar otillräcklig effekt, biverkningar eller önskemål om annan verkningstid.

Byte från tadalafil till sildenafil:

Tadalafils halveringstid är 17,5 timmar, vilket innebär kvarvarande plasmakoncentrationer i 3-5 dagar. Jag rekommenderar minst 48-72 timmar utan tadalafil innan sildenafil påbörjas.

Vid daglig tadalafil 5 mg behövs 5 dagars uttvättning.

Byte från vardenafil till sildenafil:

Vardenafil har liknande halveringstid som sildenafil (4-5 timmar). Byte kan ske efter 24 timmars uppehåll.

Dosekvivalenser (ungefärliga):

• Sildenafil 50 mg motsvarar tadalafil 10 mg och vardenafil 10 mg
• Sildenafil 100 mg motsvarar tadalafil 20 mg och vardenafil 20 mg

Vanliga anledningar till byte i min praktik:

• Från sildenafil till tadalafil: patienten vill ha längre verkningstid (36 timmar) eller matoberoende dosering
• Från tadalafil till sildenafil: ryggsmärta eller myalgi som biverkan av tadalafil (5-6 % förekomst)
• Från sildenafil 100 mg utan effekt: remiss för ytterligare utredning (vaskulär, endokrin, psykogen etiologi) innan nästa preparat prövas