Tadalafil dosering: daglig eller vid behov

Vid behovsdosering tar patienten en tablett före planerad sexuell aktivitet. Tadalafils långa halveringstid (17,5 timmar) ger ett verkningstidsfönster på upp till 36 timmar.

Doseringsrekommendation enligt FASS:

• Startdos: 10 mg, minst 30 minuter före sexuell aktivitet
• Vid otillräcklig effekt: öka till 20 mg (maximal engångsdos)
• Vid biverkningar: sänk till 5 mg vid behov
• Maximal doseringsfrekvens: en dos per 36 timmar (inte per 24 timmar som sildenafil)

Farmakokinetik:

• Tmax: 2 timmar (median), men klinisk effekt redan efter 30 minuter
• Biotillgänglighet: ej exakt fastställd, uppskattad ca 36 %
• Matoberoende absorption: ingen kliniskt signifikant påverkan av fett

Detta är den viktigaste kliniska fördelen jämfört med sildenafil. Patienten behöver inte planera medicintag kring middagen.

Jag ser ofta bättre behandlingsföljsamhet med tadalafil just på grund av flexibiliteten.

Tadalafil är den enda PDE5-hämmaren med godkänd indikation för daglig lågdosbehandling. Jag förskriver detta allt oftare, särskilt till patienter som värdesätter spontanitet.

Dosering:

• Startdos: 2,5 mg en gång dagligen vid fast tidpunkt
• Om effekten är otillräcklig efter 1-2 veckor: höj till 5 mg dagligen
• Maxdos vid daglig behandling: 5 mg

Steady state:

Jämn plasmakoncentration uppnås efter ca 5 dagars daglig dosering. Under uppbyggnadsfasen är effekten svagare.

Jag informerar alltid patienten om detta: ge behandlingen minst 1 vecka innan du utvärderar.

Kliniska fördelar:

• Eliminerar behovet av att planera medicinintag kring sex
• Jämnare plasmanivåer ger mindre fluktuationer i biverkningar
• Godkänd dubbelindikation: erektil dysfunktion och BPH/LUTS (nedre urinvägssymtom vid godartad prostataförstoring)
• Studier visar förbättrad IPSS-poäng (International Prostate Symptom Score) med 4-5 poäng

Vem passar daglig behandling?

Par med sexuell aktivitet 3+ gånger per vecka, män med samtidig BPH, och patienter där prestationsångest kring tablettintag är ett problem.

Tadalafils halveringstid på 17,5 timmar gör det unikt bland PDE5-hämmarna. Kliniskt signifikant PDE5-hämning kvarstår i upp till 36 timmar, jämfört med 4-6 timmar för sildenafil och vardenafil.

Farmakologisk förklaring:

Tadalafil elimineras långsammare på grund av sin kemiska struktur (metylendioxifenyl-grupp) som ger lägre clearance.

Plasmakoncentrationen 24 timmar efter en 20 mg-dos är fortfarande ca 25 % av Cmax, vilket räcker för klinisk effekt.

Praktisk betydelse:

• En tablett tagen fredag kväll ger effekt hela lördagen och in på söndagen
• Ingen koppling mellan tablettintag och samlag, vilket reducerar prestationsångest
• Möjliggör multipla samlagstillfällen under ett verkningstidsfönster

Biverkningskonsekvens:

Den långa verkningstiden innebär att biverkningar också varar längre. Ryggsmärta och myalgi (5-6 % förekomst vid 20 mg) kan kvarstå i 24-48 timmar. Huvudvärk (15 % vid 20 mg) varar vanligen kortare.

Jag rekommenderar patienter att testa båda preparaten (sildenafil och tadalafil) vid minst 4 tillfällen vardera innan de bestämmer sig. Preferensen varierar betydligt mellan individer.

FASS anger specifika dosanpassningar vid nedsatt organ-funktion och läkemedelsinteraktioner:

Nedsatt njurfunktion:

• GFR 51-80 ml/min: ingen anpassning behövs
• GFR 30-50 ml/min: vid behov max 5 mg, startdos 5 mg. Ej oftare än var 48:e timme. Daglig dos ej rekommenderad
• GFR under 30 ml/min: vid behov max 5 mg. Daglig dosering rekommenderas inte
• Hemodialys: ej studerat, bör undvikas

Nedsatt leverfunktion:

• Child-Pugh A: ingen anpassning behövs
• Child-Pugh B: vid behov max 10 mg. Daglig dos ej studerat
• Child-Pugh C: kontraindicerat

CYP3A4-hämmare (kliniskt viktigt):

• Ketokonazol 400 mg dagligen ökar tadalafil-AUC med 312 %
• Ritonavir 200 mg: ökar AUC med 124 %
• Max tadalafil-dos vid CYP3A4-hämmare: 10 mg per 72 timmar

Alfa-receptorblockerare (tamsulosin, doxazosin):

Stabil alfa-blockerarterapi (minst 1 vecka) krävs innan tadalafil initieras. Tadalafil startdos 5 mg. Risk för ortostatisk hypotension, särskilt de första 4 timmarna.

En av tadalafils kliniskt viktigaste egenskaper är att matintag inte påverkar absorptionen. Detta ger patienten betydligt mer flexibilitet jämfört med sildenafil.

Mat:

Farmakokinetiska studier visar att en fettrik måltid (57 % fett, 1000 kcal) inte förändrar AUC eller Cmax för tadalafil signifikant.

Tmax kan fördröjas med ca 1 timme men utan klinisk konsekvens tack vare den långa verkningstiden.

Grapefruktjuice:

Endast kliniskt relevant interaktion med mat. Grapefrukt hämmar CYP3A4 i tarmen och kan öka tadalafil-koncentrationen. Jag rekommenderar att undvika grapefruktjuice under behandlingen.

Alkohol:

Måttligt alkoholintag (1-2 standardglas) ger ingen kliniskt signifikant farmakokinetisk interaktion. Farmakodynamiskt kan dock en additiv blodtryckssänkande effekt uppstå.

Alkohol over 5 standardenheter (0,08 % promille) ger en genomsnittlig systolisk blodtryckssänkning på 3-4 mmHg utöver tadalafils effekt.

Dessutom försämrar alkohol i sig erektionsförmågan via centralnervös hämning. Jag informerar patienter om att begränsa alkoholen till max 2 glas vid sexuell aktivitet.

Jag diskuterar regelbundet valet mellan tadalafil och sildenafil med mina patienter. Båda är effektiva PDE5-hämmare med dokumenterad effekt, men deras farmakologiska profiler skiljer sig.

Farmakokinetisk jämförelse:

• Halveringstid: tadalafil 17,5 h vs sildenafil 3-5 h
• Verkningstid: tadalafil 36 h vs sildenafil 4-6 h
• Tmax: tadalafil 2 h vs sildenafil 1 h
• Matpåverkan: tadalafil ingen vs sildenafil 29 % reduktion av Cmax vid fett

Biverkningsjämförelse:

• Huvudvärk: tadalafil 15 % vs sildenafil 12-16 %
• Ansiktsrodnad: tadalafil 3 % vs sildenafil 10-18 %
• Ryggsmärta/myalgi: tadalafil 5-6 % vs sildenafil under 1 %
• Nästäppa: tadalafil 3 % vs sildenafil 4-7 %

Min rekommendation baserat på patientprofil:

• Sildenafil passar den som har sex sällan, vill ha snabb effekt och föredrar lägre pris
• Tadalafil passar den som vill ha spontanitet, har sex ofta, har samtidig BPH eller äter fettrik mat kvällstid

Båda preparaten har generiska alternativ som sänker kostnaden väsentligt.