Itraconazol

Itrakonazol er et bredspektret antimykotikum af triazoltypen, der anvendes ved en række systemiske og lokale svampeinfektioner.

Det hæmmer enzymet lanosterol-14-alfa-demetylase, hvilket blokerer ergosterolsyntesen og nedbrydningen af svampecellemembranen.

Virkningsmekanisme

Itrakonazol hæmmer det svampespecifikke enzym CYP51 (lanosterol-14-alfa-demetylase), et cytokrom P450-enzym, der er nødvendigt for omdannelsen af lanosterol til ergosterol i svampecellemembranen.

Uden ergosterol mister svampecellemembranen sin strukturelle integritet, hvilket fører til øget permeabilitet, lækage af intracellulære komponenter og til sidst celledød.

Itrakonazol er fungicid mod de fleste patogene svampe ved kliniske koncentrationer.

Brede indikationer

Itrakonazol behandler neglesvamp (onykomykose), pityriasis versicolor, dermatofytoser (tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris), oral og øsofageal candidiasis, vulvovaginal candidiasis, aspergillose, histoplasmose, blastomykose og sporotrikose.

Det er et af de mest alsidige antimykotika og kan anvendes både som kort pulsbehandling ved neglesvamp og som længere kontinuerlig terapi ved systemiske mykoser.

Præparater og absorption

Itrakonazol findes som kapsler og oral opløsning. Kapslerne kræver sur mavesaft for optimal absorption og tages med mad.

Den orale opløsning (indeholdende hydroxypropyl-betacyklodextrin) absorberes bedre på fastende mave og anvendes primært ved oral og øsofageal candidiasis.

Itrakonazolkapsler tages altid umiddelbart efter et fuldt måltid for maksimal absorption, da sur mavesaft fra madstimuleringen forbedrer opløseligheden af itrakonazol betydeligt.

Den orale opløsning tages derimod på fastende mave.

Kapselindtag

Synk kapslerne hele umiddelbart efter et måltid. Knus, tyg eller åbn dem ikke. Drik et glas vand i forbindelse med indtagelsen.

Antacida, protonpumpehæmmere (PPI som omeprazol) og H2-blokkere reducerer mavesyren og dermed absorptionen af itrakonazol, indtagelsestiden bør adskilles med mindst to timer.

Behandlingstid og opfølgning

Behandlingstiden varierer afhængigt af indikationen, fra enkelte dages pulsbehandling ved vaginal candida til måneder ved systemiske svampeinfektioner.

Leverenzymer (ALAT, ASAT, bilirubin) bør kontrolleres før behandlingsstart og regelmæssigt ved behandlingstider længere end en måned.

Pulsbehandling ved neglesvamp

Ved onykomykose anvendes ofte et pulsskema: en uges behandling efterfulgt af tre ugers pause, gentaget tre til fire gange.

Neglen ser ikke frisk ud, før den normale, behandlede negl er vokset ud, hvilket tager seks til tolv måneder for fingernegle og op til 18 måneder for tånegle.

Itrakonazol findes i kapsler á 100 mg og oral opløsning (10 mg/ml).

Orofaryngeal candidiasis: Oral opløsning 200 mg (20 ml) dagligt i en til to uger.

Øsofageal candidiasis: 100 til 200 mg dagligt i tre uger.

Vulvovaginal candidiasis: 200 mg to gange dagligt i en dag eller 200 mg dagligt i tre dage.

Tinea pedis/corporis: 100 mg dagligt i fire uger eller 200 mg to gange dagligt i en uge (pulsbehandling).

Onykomykose (neglesvamp):

• Kontinuerlig behandling: 200 mg dagligt i tre måneder (tånegle) eller to måneder (fingernegle)
• Pulsbehandling: 200 mg to gange dagligt i en uge, gentaget hver fjerde uge; tre pulser for tånegle, to for fingernegle

Systemisk aspergillose/histoplasmose: 200 til 400 mg dagligt under specialistkontrol, ofte måneder til år.

Kapsler tages altid med mad; oral opløsning tages på fastende mave. Sur mavesaft forbedrer kapselabsorptionen. Leverenzymerne kontrolleres ved behandlingstider over en måned.

Itrakonazol tolereres generelt godt på kortere kure, men lever- og hjertereaktioner kræver opmærksomhed ved længere behandling.

Almindelige bivirkninger

Kvalme, mavesmerter, diarré og opkast forekommer hos en del patienter, frem for alt i behandlingens indledning. Hududslæt og kløe rapporteres.

Forhøjede leverenzymer er hyppigere ved længere behandlingstider og kræver opfølgning. Hovedpine, svimmelhed og hypokalæmi (lavt kalium) forekommer.

Alvorlige bivirkninger

Hepatotoksicitet, inklusive alvorlig leversvigt og dødsfald, er rapporteret i sjældne tilfælde, frem for alt ved langtidsbehandling. Leverenzymer bør kontrolleres før og under behandling.

Hjertesvigt og perifere ødemer er rapporteret, sandsynligvis på grund af itrakonazols negative inotrope effekt, itrakonazol bør undgås hos patienter med hjertesvigt.

Alvorlige hudreaktioner (eksfoliativ dermatitis, Stevens-Johnsons syndrom) er sjældne, men mulige.

Kontroller leverenzymer før behandlingsstart og regelmæssigt ved behandling længere end en måned.

Afbryd øjeblikkeligt og kontakt læge ved symptomer på leverskade: gulsot, mørk urin, træthed, appetitløshed. Itrakonazol bør undgås ved hjertesvigt på grund af negativ inotrop effekt.

Kontroller alle lægemidler med din læge, itrakonazol har mange vigtige lægemiddelinteraktioner via CYP3A4-hæmning.

Frugtbare kvinder skal anvende sikker prævention under behandling og indtil næste menstruation efter afsluttet behandling.

Itrakonazol er kontraindiceret hos patienter med kendt overfølsomhed over for itrakonazol, andre azolantimykotika eller et hvilket som helst hjælpestof.

Graviditet er en absolut kontraindikation på grund af teratogen risiko; itrakonazol har vist embryotoksiske og teratogene effekter i dyrestudier.

Frugtbare kvinder skal anvende effektiv prævention under behandling og indtil næste menstruation efter afsluttet kur.

Kombinationsbehandling med terfenadin, astemizol, cisaprid, dofetilid, kinidin, pimozid, methadon og levacetylmethadol er absolut kontraindiceret på grund af CYP3A4-hæmning og risiko for QT-forlængelse og livstruende ventrikulære arytmier.

Kombination med simvastatin og lovastatin er kontraindiceret på grund af dramatisk øget risiko for myopati og rabdomyolyse via kraftigt øgede statinkoncentrationer.

Kombination med oralt midazolam, triazolam og alprazolam er kontraindiceret på grund af kraftigt forstærket sedation og respirationsdepression.

Svær hjertesvigt og ventrikulær dysfunktion er kontraindikationer på grund af itrakonazols negative inotrope effekt. Svær leversvigt kræver dosisreduktion og tæt opfølgning af leverenzymer.

Amning er kontraindiceret.