Migræne - akut og forebyggende behandling online

Migræne er en neurologisk sygdom, der er kendetegnet ved tilbagevendende anfald af moderat til svær, ofte ensidig og pulserende hovedpine, som forværres af fysisk aktivitet og ledsages af kvalme, lys- og lydfølsomhed.

I Danmark rammes omkring 1,5 millioner voksne af migræne, med en tydelig kvindelig overvægt på 3:1 efter puberteten.

WHO rangerer migræne som en af de mest funktionsnedsættende sygdomme globalt, med betydelig indvirkning på arbejdskapacitet og social funktion.

Migræneformer:

• Migræne uden aura udgør 70-80 procent af alle tilfælde med pulserende hovedpine i 4-72 timer
• Migræne med aura forudgås af neurologiske symptomer som synsforstyrrelser, sensoriske forstyrrelser eller talepåvirkning i 5-60 minutter
• Kronisk migræne defineres som hovedpine 15 eller flere dage per måned, hvoraf mindst otte har migrænekarakter
• Menstruel migræne forbundet med fald i østrogenniveau ved menstruationen

Patofysiologi: Moderne forskning viser, at migræne involverer aktivering af det trigeminovaskulære system med frigivelse af CGRP (calcitonin-genrelateret peptid), som forårsager karudvidelse og neuroinflammation i hjernehinderne.

Genetiske faktorer spiller en betydelig rolle med 50-60 procent heritabilitet.

Almindelige triggerfaktorer:

• Stress og afslapning efter stress, som weekend- og feriemigræne
• Søvnforstyrrelser med både for lidt og for meget søvn
• Hormonelle ændringer, især fald i østrogenniveau
• Alkohol, frem for alt rødvin
• Faste og uregelmæssige måltider
• Vejrændringer og stærkt lys
• Duftstoffer og parfumer

Migræne er ofte underdiagnosticeret og underbehandlet. Ifølge Hovedpineforeningen bør migræne diagnosticeres klinisk baseret på typisk anamnese uden behov for billeddiagnostik ved typisk præsentation.

Tidlig og adækvat akutbehandling af migræneanfald forbedrer udfaldet betydeligt.

Lægemiddelstyrelsens behandlingsanbefalinger understreger, at medicin skal tages tidligt i anfaldet og i tilstrækkelig dosis.

Trin 1 - Enkel analgetika:

• Paracetamol 1 gram eller ibuprofen 400-600 mg ved mild til moderat migræne
• ASA 1 gram brusetablet har hurtig absorption og god evidens ved migræne
• Naproxen 500-750 mg ved længere anfald takket være lang virkningstid
• Antiemetika som metoclopramid 10 mg forbedrer absorption og lindrer kvalme

Trin 2 - Triptaner:

Sumatriptan er førstevalgstriptanen i Danmark. Tablet 50-100 mg giver effekt inden for 30 minutter med smertefrihed hos 60 procent efter to timer. Næsespray 20 mg er et alternativ ved svær kvalme.

Subkutan injektion 6 mg giver hurtigst effekt på 10-15 minutter.

Rizatriptan 10 mg smeltetablet opløses på tungen uden vand og absorberes hurtigt. Velegnet ved kvalme.

Zolmitriptan 2,5-5 mg findes som tablet og næsespray. Eletriptan 40 mg og almotriptan 12,5 mg har lignende effekt med lidt forskellige bivirkningsprofiler.

Triptaner skal tages tidligt i anfaldet, men efter at eventuel aura er aftaget.

Hvis den første dosis ikke giver effekt inden for to timer, anbefales en anden dosis ikke under samme anfald, men ved tilbagevendende hovedpine efter initial effekt kan en anden dosis tages efter mindst to timer.

Kontraindikationer for triptaner:

• Iskæmisk hjertesygdom eller ukontrolleret hypertension
• Hemiplegisk eller basilarismigræne
• Tidligere slagtilfælde eller TIA
• Samtidig behandling med ergotamin

Almindelige bivirkninger inkluderer trykken for brystet, varmefølelse, træthed og svimmelhed. Disse er ufarlige og forbigående, men skal skelnes fra kardiologiske symptomer.

Trin 3 - Kombinationsbehandling:

• Triptan plus naproxen giver bedre effekt end enten lægemiddel alene
• Sumatriptan 85 mg plus naproxen 500 mg findes som kombinationspræparat

Forebyggende behandling anbefales ved fire eller flere migrænedage per måned, ved svære anfald trods adækvat akutbehandling, ved risiko for medicinoverforbrugshovedpine eller ved hemiplegisk migræne.

Målet er at halvere anfaldsfrekvensen.

Førstevalgsmuligheder:

Betablokkere: Metoprolol 50-200 mg eller propranolol 40-240 mg dagligt. Bedste evidens blandt de perorale profylaktiske lægemidler. Kontraindiceret ved astma og bradykardi.

Træthed og kolde ekstremiteter er almindelige bivirkninger.

Candesartan 8-16 mg dagligt har vist sammenlignelig effekt med propranolol i skandinaviske studier og tolereres ofte bedre. Velegnet ved samtidig hypertension.

Amitriptylin 10-50 mg til natten er særligt velegnet ved samtidig spændingshovedpine, søvnforstyrrelse eller depression. Sedation og vægtøgning kan være dosisbegrænsende.

Topiramat 50-200 mg dagligt reducerer anfaldsfrekvensen, men har en bredere bivirkningsprofil med kognitiv påvirkning, vægttab og paræstesier. Kontraindiceret ved graviditet.

CGRP-antistoffer - nyere behandling:

Erenumab (Aimovig) 70-140 mg subkutan injektion én gang per måned blokerer CGRP-receptoren. Galcanezumab (Emgality) og fremanezumab (Ajovy) binder direkte til CGRP-liganden.

Disse er godkendt ved kronisk migræne eller episodisk migræne med utilstrækkelig effekt af mindst to tidligere profylaktiske behandlinger.

Studier viser, at CGRP-antistoffer reducerer migrænedage med 3-5 per måned sammenlignet med placebo, med en meget god tolerabilitetsprofil.

Injektionsstedsreaktioner er den mest almindelige bivirkning.

Behandlingsevaluering:

• Effekten vurderes efter tre måneder i adækvat dosis
• Hovedpinedagbog er afgørende for at måle anfaldsfrekvens, intensitet og medicinforbrug
• Ved god effekt overvejes forsøg på nedtrapning efter 6-12 måneder
• Onabotulinumtoxin A (Botox) er et alternativ ved kronisk migræne, som ikke har responderet på peroral profylakse

Livsstilsoptimering og triggerhåndtering udgør en vigtig del af migrænebehandlingen og kan reducere anfaldsfrekvensen med 30-50 procent uden medicinering.

Regelmæssighed er det enkeltvis vigtigste princip. Migræne trigges ofte af ændringer snarere end specifikke faktorer.

At holde regelmæssige tider for søvn, måltider og fysisk aktivitet stabiliserer hjernens følsomme reguleringsmekanismer.

Søvnhygiejne:

• Sov 7-8 timer per nat med samme tider hverdag som weekend
• Undgå at kompensere søvnmangel ved at sove længe i weekenden, det kan paradoksalt trigge anfald
• Mørkt, køligt og stille soveværelse forbedrer søvnkvaliteten
• Skærmfri tid 30 minutter før sengetid

Kost og måltidsvaner:

• Spis regelmæssigt, aldrig faste længere end fire til fem timer i dagtimerne
• Drik tilstrækkeligt med vand, 1,5-2 liter dagligt, da dehydrering er en almindelig trigger
• Identificer personlige madtriggere gennem hovedpinedagbog
• Begræns alkohol, især rødvin og øl
• Koffein: moderat mængde er acceptabel, men undgå kraftig variation mellem hverdag og weekend

Fysisk aktivitet:

• Regelmæssig aerob træning tre til fem gange per uge reducerer migrænefrekvensen
• En dansk undersøgelse viste, at 40 minutters cykling tre gange om ugen var sammenlignelig med topiramat
• Undgå pludselig maksimal anstrengelse uden opvarmning, som kan trigge anfald
• Yoga og afslapningsøvelser reducerer stressrelaterede triggere

Stresshåndtering:

• Progressiv muskelafslapning har vist profylaktisk effekt ved migræne
• Mindfulness-baseret stressreduktion reducerer anfaldsfrekvens og intensitet
• Planlæg restitution efter perioder med høj stress, weekend-migrænen trigges ofte af abrupt afslapning

Hovedpinedagbog anbefales stærkt af Lægemiddelstyrelsen. Dokumenter anfaldsdato, varighed, intensitet, medicin og mulige triggere.

Appen Migraine Buddy eller papirformular fra Hovedpineforeningen fungerer godt.

De fleste migrænepatienter kan behandles effektivt i primærsektoren, men visse situationer kræver akut vurdering eller specialisthenvisning.

Søg akut lægehjælp (ring 112) ved:

• Pludselig ekstremt svær hovedpine som tordenkilehovedpine, der når maksimal intensitet inden for sekunder, kan tyde på subaraknoidalblødning
• Hovedpine med feber, nakkestivhed og lysfølsomhed, som kan signalere meningitis
• Hovedpine med neurologiske udfald, som ikke er typiske for din sædvanlige aura
• Nytilkommen hovedpine med progredierende lammelse, dobbeltsyn eller bevidsthedspåvirkning
• Aurasymptomer som varer mere end 60 minutter

Kontakt læge samme dag ved:

• Migræneanfald som ikke responderer på sædvanlig akutbehandling efter adækvate doser
• Nytilkommen hovedpine som adskiller sig markant fra dit sædvanlige migrænemønster
• Hovedpine som forværres ved hoste, pres eller anstrengelse
• Tiltagende anfaldsfrekvens trods forebyggende behandling

Henvisning til neurolog bør overvejes ved:

• Kronisk migræne med 15 eller flere hovedpinedage per måned
• Utilstrækkelig effekt af mindst to forebyggende behandlinger i adækvat dosis og varighed
• Diagnostisk usikkerhed eller atypisk hovedpinepræsentation
• Medicinoverforbrugshovedpine som kræver struktureret seponering
• Hemiplegisk migræne eller migræne med forlænget aura

Medicinoverforbrugshovedpine er en vigtig faldgrube, som udvikles ved indtag af akut hovedpinemedicin mere end 10-15 dage per måned i tre måneder. Paradoksalt øges hovedpinefrekvensen.

Behandlingen kræver seponering af akutmedicinen i én til tre måneder med parallel indsættelse af profylakse.

Ved konsultationen via Dr. Presc vurderes din migræneanamnese, behandlingshistorik og eventuelle faresignaler.

Triptaner og forebyggende behandling ordineres ved klinisk indikation, med tydelige instruktioner for opfølgning.