Tadalafil dosering: daglig eller ved behov

Ved behovsdosering tager patienten en tablet før planlagt seksuel aktivitet. Tadalafils lange halveringstid (17,5 timer) giver et virkningstidsvindue på op til 36 timer.

Doseringsanbefaling ifølge FASS:

• Startdosis: 10 mg, mindst 30 minutter før seksuel aktivitet
• Ved utilstrækkelig effekt: øg til 20 mg (maksimal engangsdosis)
• Ved bivirkninger: sænk til 5 mg ved behov
• Maksimal doseringsfrekvens: én dosis per 36 timer (ikke per 24 timer som sildenafil)

Farmakokinetik:

• Tmax: 2 timer (median), men klinisk effekt allerede efter 30 minutter
• Biotilgængelighed: ikke nøjagtigt fastslået, estimeret ca. 36 %
• Fødeuafhængig absorption: ingen klinisk signifikant påvirkning af fedt

Dette er den vigtigste kliniske fordel sammenlignet med sildenafil. Patienten behøver ikke at planlægge medicinindtag omkring middagen.

Jeg ser ofte bedre behandlingscompliance med tadalafil netop på grund af fleksibiliteten.

Tadalafil er den eneste PDE5-hæmmer med godkendt indikation for daglig lavdosisbehandling. Jeg ordinerer dette stadigt oftere, især til patienter der værdsætter spontanitet.

Dosering:

• Startdosis: 2,5 mg én gang dagligt på et fast tidspunkt
• Hvis effekten er utilstrækkelig efter 1-2 uger: øg til 5 mg dagligt
• Maksimal dosis ved daglig behandling: 5 mg

Steady state:

Jævn plasmakoncentration opnås efter ca. 5 dages daglig dosering. Under opbygningsfasen er effekten svagere. Jeg informerer altid patienten om dette: giv behandlingen mindst 1 uge, før du evaluerer.

Kliniske fordele:

• Eliminerer behovet for at planlægge medicinindtag omkring sex
• Jævnere plasmaniveauer giver mindre fluktuationer i bivirkninger
• Godkendt dobbeltindikation: erektil dysfunktion og BPH/LUTS (nedre urinvejssymptomer ved godartet prostataforstørrelse)
• Studier viser forbedret IPSS-score (International Prostate Symptom Score) med 4-5 point

Hvem passer daglig behandling til?

Par med seksuel aktivitet 3+ gange per uge, mænd med samtidig BPH, og patienter hvor præstationsangst omkring tabletindtag er et problem.

Tadalafils halveringstid på 17,5 timer gør det unikt blandt PDE5-hæmmerne. Klinisk signifikant PDE5-hæmning forbliver i op til 36 timer, sammenlignet med 4-6 timer for sildenafil og vardenafil.

Farmakologisk forklaring:

Tadalafil elimineres langsommere på grund af sin kemiske struktur (methylendioxyphenyl-gruppe), som giver lavere clearance. Plasmakoncentrationen 24 timer efter en 20 mg-dosis er stadig ca.

25 % af Cmax, hvilket er tilstrækkeligt for klinisk effekt.

Praktisk betydning:

• En tablet taget fredag aften giver effekt hele lørdagen og ind på søndagen
• Ingen kobling mellem tabletindtag og samleje, hvilket reducerer præstationsangst
• Muliggør multiple samlejetilfælde inden for et virkningstidsvindue

Bivirkningskonsekvens:

Den lange virkningstid betyder, at bivirkninger også varer længere. Rygsmerter og myalgi (5-6 % forekomst ved 20 mg) kan vare i 24-48 timer. Hovedpine (15 % ved 20 mg) varer sædvanligvis kortere.

Jeg anbefaler patienter at teste begge præparater (sildenafil og tadalafil) ved mindst 4 lejligheder hver, før de beslutter sig. Præferencen varierer betydeligt mellem individer.

FASS angiver specifikke dosisjusteringer ved nedsat organfunktion og lægemiddelinteraktioner:

Nedsat nyrefunktion:

• GFR 51-80 ml/min: ingen justering nødvendig
• GFR 30-50 ml/min: ved behov maks. 5 mg, startdosis 5 mg. Ikke oftere end hver 48. time. Daglig dosis ikke anbefalet
• GFR under 30 ml/min: ved behov maks. 5 mg. Daglig dosering anbefales ikke
• Hæmodialyse: ikke studeret, bør undgås

Nedsat leverfunktion:

• Child-Pugh A: ingen justering nødvendig
• Child-Pugh B: ved behov maks. 10 mg. Daglig dosis ikke studeret
• Child-Pugh C: kontraindiceret

CYP3A4-hæmmere (klinisk vigtigt):

• Ketoconazol 400 mg dagligt øger tadalafil-AUC med 312 %
• Ritonavir 200 mg: øger AUC med 124 %
• Maksimal tadalafil-dosis ved CYP3A4-hæmmere: 10 mg per 72 timer

Alfa-receptorblokkere (tamsulosin, doxazosin):

Stabil alfa-blokkerterapi (mindst 1 uge) er påkrævet, før tadalafil initieres. Tadalafil startdosis 5 mg. Risiko for ortostatisk hypotension, især de første 4 timer.

En af tadalafils klinisk vigtigste egenskaber er, at fødeindtag ikke påvirker absorptionen. Dette giver patienten betydeligt mere fleksibilitet sammenlignet med sildenafil.

Mad:

Farmakokinetiske studier viser, at et fedtrigt måltid (57 % fedt, 1000 kcal) ikke ændrer AUC eller Cmax for tadalafil signifikant. Tmax kan forsinkes med ca.

1 time, men uden klinisk konsekvens takket være den lange virkningstid.

Grapefrugtjuice:

Kun klinisk relevant interaktion med mad. Grapefrugt hæmmer CYP3A4 i tarmen og kan øge tadalafil-koncentrationen. Jeg anbefaler at undgå grapefrugtjuice under behandlingen.

Alkohol:

Moderat alkoholindtag (1-2 standardglas) giver ingen klinisk signifikant farmakokinetisk interaktion. Farmakodynamisk kan der dog opstå en additiv blodtrykssænkende effekt.

Alkohol over 5 standardenheder (0,08 % promille) giver en gennemsnitlig systolisk blodtrykssænkning på 3-4 mmHg ud over tadalafils effekt.

Desuden forringer alkohol i sig selv erektionsevnen via centralnervøs hæmning. Jeg informerer patienter om at begrænse alkoholen til maks. 2 glas ved seksuel aktivitet.

Jeg diskuterer regelmæssigt valget mellem tadalafil og sildenafil med mine patienter. Begge er effektive PDE5-hæmmere med dokumenteret effekt, men deres farmakologiske profiler adskiller sig.

Farmakokinetisk sammenligning:

• Halveringstid: tadalafil 17,5 t vs sildenafil 3-5 t
• Virkningstid: tadalafil 36 t vs sildenafil 4-6 t
• Tmax: tadalafil 2 t vs sildenafil 1 t
• Madpåvirkning: tadalafil ingen vs sildenafil 29 % reduktion af Cmax ved fedt

Bivirkningssammenligning:

• Hovedpine: tadalafil 15 % vs sildenafil 12-16 %
• Ansigtsrødme: tadalafil 3 % vs sildenafil 10-18 %
• Rygsmerter/myalgi: tadalafil 5-6 % vs sildenafil under 1 %
• Tilstoppet næse: tadalafil 3 % vs sildenafil 4-7 %

Min anbefaling baseret på patientprofil:

• Sildenafil passer til den, der sjældent har sex, ønsker hurtig effekt og foretrækker en lavere pris
• Tadalafil passer til den, der ønsker spontanitet, har sex ofte, har samtidig BPH eller spiser fedtholdig mad om aftenen

Begge præparater har generiske alternativer, som sænker omkostningerne væsentligt.