Sieni-infektiot – lääkärin määräämä tehokas hoito verkossa

Sieni-infektiot eli mykoosit jaetaan pinnallisiin ja systeemisiin muotoihin.

Ihon ja kynsien sieni-infektiot ovat erittäin yleisiä ja niitä aiheuttavat pääasiassa dermatofyytit (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), hiivat (Candida) ja homesienet.

Kynsisilsa (onykomykoosi) on yleisin syy kynsien muutoksiin ja koskee arviolta 10 prosenttia aikuisväestöstä Suomessa.

Esiintyvyys kasvaa iän myötä ja yli 60-vuotiaista jopa 20 prosenttia on sairastuneita. Tyypillisiä oireita ovat kynnen paksuuntuminen, kellertyminen, haurastuminen ja irtoaminen kynsipohjasta.

Duodecimin mukaan varpaankynsien infektiot ovat yleisempiä kuin sormien.

Jalkasilsa (tinea pedis) on tavallisin dermatofytoosi ja vaikuttaa arviolta 15–25 prosenttia väestöstä jossain elämänvaiheessa.

Se ilmenee varvasväleissä vetistävänä ihottumana, jalkapohjissa hilseilynä tai rakkulaisena muotona jalkaholveissa. Jalkasilsa on merkittävä riskitekijä kynsisilsalle.

Muita yleisiä sieni-infektioita:

• Nivustaivesilsa (tinea cruris) esiintyy punoittavana kutisevana ihottumana nivustaipeissa erityisesti miehillä
• Vartalosilsa (tinea corporis) muodostaa tyypillisiä rengasmaisia punaisia läiskiä
• Pään silsa (tinea capitis) on yleisempi lapsilla ja vaatii aina systeemistä hoitoa
• Candidainfektiot limakalvoilla ja ihopoimuissa kosteissa ja lämpimissä ympäristöissä

Riskitekijät sieni-infektioille:

• Diabetes heikentää ääreisverenkiertoa ja immuunivastetta jaloissa
• Immunosuppressiivinen lääkitys tai perussairaus
• Jalkien liiallinen hikoilu ja ahtaat kengät
• Yleiset suihku- ja uima-allatilat lisäävät tartuntariskiä
• Ääreisverenkierron häiriöt heikentävät kudosten puolustuskykyä

Suun kautta otettavat sienilääkkeet ovat välttämättömiä kynsisilsan ja laaja-alaisten dermatofytoosien hoidossa, koska paikallishoidot eivät pääse riittävästi vaikuttamaan syvempiin rakenteisiin.

Fimean ja Käypä hoito -suosituksen mukaiset hoitovaihtoehdot ovat vakiintuneita.

Terbinafiiini 250 mg päivittäin on ensilinjan hoito dermatofyyttien aiheuttamiin kynsi- ja ihoinfektioihin. Se kertyy kynsiin ja ihoon ja säilyy kudoksissa viikkoja hoidon päättymisen jälkeen.

Hoitoaika on tyypillisesti 6 viikkoa sormenkynsille ja 12 viikkoa varpaankynsille. Paranemisaste on 70–80 prosenttia kliinisissä tutkimuksissa.

Terbinafiiinin haittavaikutukset ja varotoimet:

• Maksa-arvojen seuranta suositellaan ennen hoitoa ja hoidon aikana erityisesti pitkäkestoisessa käytössä
• Makuaistin häiriöt esiintyvät noin 3 prosentilla ja palautuvat yleensä hoidon jälkeen
• Ruoansulatuskanavan oireet kuten pahoinvointi ja ripuli ovat yleisimpiä haittoja
• Vasta-aiheinen vaikeassa maksan vajaatoiminnassa ja kroonisessa munuaissairaudessa

Flukonatsoli on vaihtoehto erityisesti Candida-infektioissa ja potilailla joille terbinafiiini ei sovi. Kynsisilsassa annostellaan tyypillisesti 150–300 mg kerran viikossa 3–6 kuukauden ajan.

Flukonatsoli on tehokas myös limakalvojen candidoosissa kerta-annoksena 150 mg.

Itrakonatsoli on laajaspektrinen vaihtoehto joka kattaa sekä dermatofyytit, hiivat että homesienet.

Pulssihoidossa annostellaan 200 mg kahdesti päivässä viikon ajan kuukaudessa, toistettuna 2–3 kertaa. Lääkeyhteisvaikutusten riski on korkeampi kuin muilla sienilääkkeillä.

Paikallishoidot kuten amorolfiinikynsilakka 5 prosenttia ja siklopiroksiolamiini soveltuvat vain pinnallisiin ja rajoittuneisiin infektioihin.

Niiden teho yksinään kynsisilsassa on vaatimaton mutta yhdistettynä systeemiseen hoitoon paranemisaste paranee.

Käypä hoito -suosituksen mukaan sienidiagnoosi tulisi varmistaa mikroskopialla tai viljelyllä ennen pitkäkestoisen systeemisen hoidon aloittamista kustannusten ja haittavaikutusten vuoksi.

Oikea diagnoosi on edellytys tehokkaalle sienilääkehoidolle, koska kynsien ja ihon muutokset voivat johtua monista muistakin syistä kuten psoriasiksesta, ekseemasta tai traumasta.

Duodecimin ja Käypä hoito -suosituksen mukaan diagnostinen varmistus on suositeltavaa erityisesti ennen systeemistä hoitoa.

Diagnostiset menetelmät:

• KOH-preparaatti (kaliumhydroksidinäyte) on nopein menetelmä ja antaa tuloksen vastaanottokäynnin aikana. Herkkyys on 70–80 prosenttia kokeneen tutkijan käsissä.
• Sieniviljely on tarkin menetelmä ja tunnistaa aiheuttajalajin 2–4 viikon viljelyajan jälkeen. Se ohjaa hoitovalintaa erityisesti epätyypillisissä tapauksissa.
• PCR-pohjainen diagnostiikka on nopeampi kuin viljely ja tarjoaa lajitunnistuksen vuorokaudessa mutta ei ole vielä kaikkialla saatavilla.
• Dermatoskopia auttaa erottamaan kynsisilsan muista kynsimuutoksista kliinisessä tutkimuksessa.

Hoidon seuranta ja onnistumisen arviointi:

• Kynsisilsassa lopullinen tulos nähdään vasta kun uusi terve kynsi on kasvanut kokonaan, mikä kestää sormenkynsillä 4–6 kuukautta ja varpaankynsillä 9–12 kuukautta
• Valokuvadokumentointi hoidon alussa ja seurantakäynneillä helpottaa tulosten arviointia
• Maksa-arvot (ALAT) kontrolloidaan 6 viikon kohdalla terbinafiiinin käytön aikana
• Hoidon epäonnistumisen syiden selvittäminen: resistenssi, riittämätön hoitoaika, uudelleeninfektio tai virheellinen diagnoosi

Dr. Presc -konsultaatiossa lääkäri arvioi oirekuvan ja sairaushistorian perusteella soveltuvan hoitolinjan.

Tarvittaessa ohjataan näytteenottoon diagnoosin varmistamiseksi ennen reseptilääkkeen määräämistä.

Seurantakonsultaatiot varmistavat hoidon etenemisen ja mahdollistavat hoitosuunnitelman tarkistamisen.

Sieni-infektiot uusiutuvat helposti erityisesti kynsisilsassa, jossa uusiutumisaste on 20–25 prosenttia onnistuneen hoidon jälkeen.

Ennaltaehkäisevät toimet ovat olennainen osa hoitostrategiaa ja vähentävät uusintatartuntojen riskiä merkittävästi.

Jalkahygienian periaatteet:

• Jalkojen huolellinen kuivaus erityisesti varvasväleistä pesun jälkeen estää kosteuden kertymistä
• Puuvillasukkien tai kosteutta haihduttavien materiaalien käyttö vähentää hikoilua
• Sukkien vaihto päivittäin ja kenkien ilmaus vuoropäivin
• Jalkasienen hoito viipymättä estää leviämisen kynsiin
• Yleisissä suihku- ja uima-allastiloissa sandaalien käyttö tartuntariskin vähentämiseksi

Kynsisilsan uusiutumisen esto:

• Amorolfiinikynsilakka ylläpitohoitona kerran viikossa terveen kynnen kasvettua estää uudelleeninfektiota
• Kenkien desinfiointi sienilääkesuihkeella tai UV-desinfiointilaitteella
• Kynsien säännöllinen leikkaaminen lyhyiksi ja suoriksi vähentää trauman riskiä
• Diabeetikoilla jalkojen säännöllinen tarkistus ja jalkahoitajan seuranta

Riskitekijöiden hallinta:

• Diabeteksen hyvä hoitotasapaino parantaa ääreisverenkiertoa ja immuunipuolustusta
• Immunosuppressiivisten potilaiden tiiviimpi seuranta ja matalampi hoitokynnys
• Liiallisen jalkahikoilun hoito alumiinikloridivalmisteilla tai iontoforeesilla
• Ahtaiden ja huonosti tuulettuvien kenkien välttäminen erityisesti lämpimällä säällä

Duodecim korostaa, että sieni-infektioiden hoito on usein pitkäkestoinen prosessi joka vaatii kärsivällisyyttä.

Kynsisilsan osalta hoitotulos arvioidaan lopullisesti vasta 6–12 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen. Dr.

Presc tarjoaa seurantakonsultaatioita hoidon aikana ja sen jälkeen uusiutumisen tunnistamiseksi ja hoitosuunnitelman mukauttamiseksi tarpeen mukaan.