Diabetas – gydytojo paskirtas gliukozės kontrolės gydymas

2 tipo diabetas yra lėtinė medžiagų apykaitos liga, kuriai būdingas insulino rezistencija ir progresuojantis kasos beta ląstelių funkcijos mažėjimas.

Lietuvoje, remiantis Higienos instituto registrų duomenimis, diagnozuoto diabeto paplitimas tarp suaugusiųjų siekia apie 7–8 procentų, o prediabeto – dar 15–20 procentų.

SAM nacionalinė diabeto programa siekia gerinti ankstyvą diagnostiką ir komplikacijų prevenciją.

Patogenezė apima kelis mechanizmus: raumenų ir kepenų insulino rezistenciją, sumažintą kasos insulino sekreciją, padidėjusią kepenų gliukozės gamybą ir inkretinų poveikio susilpnėjimą.

Šie mechanizmai progresuoja per metus ir dešimtmečius, dažnai pradedami nutukimu ir nejudriu gyvenimo būdu.

Diagnozuojama pagal PSO ir SAM kriterijus:

• Gliukozė nevalgius virš 7,0 mmol/l (du pakartotiniai matavimai)
• HbA1c virš 48 mmol/mol (6,5 proc.)
• Gliukozės tolerancijos testas – 2 val. reikšmė virš 11,1 mmol/l
• Atsitiktinė gliukozė virš 11,1 mmol/l su simptomais

Lėtinės komplikacijos esant blogai kontroliuojamam diabetui:

• Diabetinė retinopatija – pagrindinė aklimo priežastis darbingo amžiaus asmenims
• Diabetinė nefropatija – viena dažniausių galutinės stadijos inkstų ligos priežasčių
• Diabetinė neuropatija – pasireiškia iki 50 proc. diabetikų ir sukelia skausmą bei jutimo sutrikimus
• Makrovaskulinės komplikacijos – miokardo infarktas, insultas – rizika 2–4 kartus didesnė
• Diabetinė pėda – opos ir infekcijos, galinčios lemti amputaciją

Ankstyvumas yra kritiška sąvoka: kiekvienas 11 mmol/mol (1 proc.) HbA1c sumažėjimas mažina mikrovaskulinių komplikacijų riziką 37 procentais ir miokardo infarkto riziką 14 procentų.

Šiuolaikinis 2 tipo diabeto gydymas yra individualizuotas ir grindžiamas ne tik gliukozės kontrole, bet ir širdies bei kraujagyslių, ir inkstų apsauga.

VVKT registruoti preparatai Lietuvoje apima kelias pagrindines grupes.

Metforminas išlieka pirmosios eilės vaistu – jis mažina insulino rezistenciją kepenyse ir raumenyse, sumažina HbA1c 10–15 mmol/mol ir nerizikuoja hipoglikemija.

Pradedama nuo 500 mg per dieną su maistu, palaipsniui didinant iki 2000 mg. Dažniausi šalutiniai poveikiai – virškinimo trakto sutrikimai, kuriuos mažina pailginto atpalaidavimo forma.

SGLT2 inhibitoriai (empagliflozinas, dapagliflozinas, kanagliflozinas) blokuoja gliukozės reabsorbciją inkstuose, mažindami gliukozę, kraujospūdį ir svorį.

EMPA-REG OUTCOME ir DAPA-HF tyrimai parodė reikšmingą širdies ir kraujagyslių mirštamumo bei širdies nepakankamumo hospitalizacijos sumažėjimą.

Šalutiniai poveikiai – urogenitalinės infekcijos ir euglimkeminis ketoacidozės pavojus.

GLP-1 receptorių agonistai (semaglutidas, liragliutidas, dulagliutidas) stimuliuoja insulino sekreciją, slopina glukagono ir mažina apetitą. Jie mažina HbA1c 10–18 mmol/mol ir svorį 3–6 kg.

LEADER ir SUSTAIN tyrimai parodė kardiovaskulinę naudą.

DPP-4 inhibitoriai (sitagliptinas, linagliptinas) – geriamieji inkretino stiprintuvai su vidutine HbA1c mažinimo galia ir geru tolerancijos profiliu.

Sulfonilurėjos preparatai (gliklaidas) – seni, bet efektyvūs vaistai, stimuliuojantys insulino sekreciją. Pagrindinė rizika – hipoglikemija ir svorio padidėjimas.

Gydymo pasirinkimo principai:

• Metforminas kaip pagrindas visiems, jei toleruojamas
• SGLT2 inhibitorius pridedamas esant širdies nepakankamumui ar lėtinei inkstų ligai
• GLP-1 agonistas pridedamas esant aterosklerozinei širdies ir kraujagyslių ligai ar nutukimui
• Individualizuotas HbA1c tikslas – daugumai žemiau 53 mmol/mol, pagyvenusiems su komplikacijomis – žemiau 64 mmol/mol

Reguliari gliukozės ir metabolinių rodiklių stebėsena yra sėkmingo diabeto valdymo pagrindas.

SAM ir Lietuvos endokrinologų draugija rekomenduoja struktūrizuotą stebėjimo planą, apimantį laboratorinius tyrimus ir organų pažeidimo paiešką.

HbA1c matavimas kas tris mėnesius yra pagrindinis glikemijos kontrolės rodiklis, atspindintis vidutinę gliukozę per pastaruosius 2–3 mėnesius. Tikslas daugumai pacientų – žemiau 53 mmol/mol.

Rezultatai aptariami su gydytoju ir, jei reikia, gydymas koreguojamas.

Namų gliukozės stebėjimas gliukometru rekomenduojamas pacientams, vartojantiems insuliną ar sulfonilurėjos preparatus (hipoglikemijos rizika).

Kitų vaistų atveju periodinis stebėjimas padeda suprasti mitybos ir aktyvumo poveikį gliukozei.

Kasmetinis komplikacijų patikrinimas apima:

• Akių dugno tyrimas – diabetinės retinopatijos ankstyvas nustatymas
• Šlapimo albumino ir kreatinino santykis – diabetinės nefropatijos paieška
• Pėdų apžiūra – jutimo, kraujotakos ir odos būklės vertinimas
• Lipidų profilis ir kraujospūdis – bendrosios kardiovaskulinės rizikos vertinimas
• Kepenų rodikliai – riebalinės kepenų ligos stebėjimas

Hipoglikemijos atpažinimas ir valdymas yra kritinis pacientams, vartojantiems insuliną ar sulfonilurėjos preparatus.

Simptomai – drebulys, prakaitavimas, palpitacijos, alkis – pasireiškia esant gliukozei žemiau 3,9 mmol/l. Gydymas – 15–20 g greitai veikiančių angliavandenių (pvz.

, gliukozės tabletės, sultys) ir pakartotinis matavimas po 15 minučių.

Gydytojo konsultacija per Dr. Presc apima HbA1c ir kitų rodiklių peržiūrą, vaistų koregavimą ir individualių tikslų aptarimą. Receptas išrašomas su aiškiu stebėjimo planu.

Gyvenimo būdo pokyčiai yra kiekvieno diabeto gydymo plano kertinis akmuo ir gali sumažinti HbA1c 10–20 mmol/mol, o tai prilygsta vieno vaisto poveikiui.

SAM ir Lietuvos endokrinologų draugija teikia nacionalines rekomendacijas diabeto savitvarkos mokymui.

Mitybos principai 2 tipo diabetui:

• Angliavandenių kokybė svarbesnė nei kiekis – pirmenybė lėtai virškinamiems angliavandenims (pilno grūdo produktai, ankštiniai, daržovės)
• Porcijų kontrolė – lėkštės modelis: pusė daržovių, ketvirtis baltymų, ketvirtis angliavandenių
• Reguliarūs valgymų laikai – padeda palaikyti stabilų gliukozės lygį
• Skaidulinių medžiagų pakankamas kiekis – 30 g per dieną mažina glikemijos svyravimus
• Sočiųjų riebalų ribojimas – mažiau nei 10 proc. bendrojo energijos kiekio

Fizinis aktyvumas tiesiogiai gerina insulino jautrumą.

Rekomenduojama 150 minučių per savaitę vidutinio intensyvumo aerobinio krūvio (spartus ėjimas, plaukimas, dviratis), papildyto jėgos treniruotėmis du–tris kartus per savaitę.

Fizinis aktyvumas mažina gliukozę per kelias valandas po krūvio ir ilgalaikiai gerina HbA1c.

Diabeto savivaldos mokymas apima:

• Gliukozės matavimo techniką ir rezultatų interpretavimą
• Angliavandenių skaičiavimo pagrindus
• Hipoglikemijos atpažinimą ir valdymą
• Sergančios dienos taisykles – ką daryti karščiuojant ar vemiant
• Pėdų priežiūrą – kasdienę apžiūrą, tinkamus batus, odos drėkinimą

Psichologiniai aspektai yra svarbūs: diabeto distresas paliečia iki 40 procentų pacientų. Tai nuovargis nuo nuolatinės savivaldos, baimė dėl komplikacijų ir kaltės jausmas dėl gliukozės svyravimų.

SAM rekomenduoja psichologinį palaikymą kaip integruotą diabeto priežiūros dalį.