Migrena – gydytojo paskirtas priepuolių ir prevencijos gydymas

Migrena yra pirminis galvos skausmo sutrikimas su epizodiškai pasikartojančiais priepuoliais, kurių trukmė svyruoja nuo 4 iki 72 valandų.

Lietuvoje, remiantis Higienos instituto duomenimis, migrena paliečia maždaug 15 procentų populiacijos, tris kartus dažniau moteris nei vyrus, o didžiausias paplitimas yra 25–55 metų amžiaus grupėje.

Migrenos priepuolio fazės:

• Prodrominis laikotarpis (valandos–dienos prieš) – nuotaikų pokyčiai, maisto potraukiai, žiovulys, kaklo sustingimas
• Aura (20–30 proc. pacientų) – regėjimo sutrikimai (zigzaginės linijos, akli taškai), jutimo sutrikimai, kalbos sunkumai; trunka 5–60 minučių
• Galvos skausmo fazė – paprastai vienpusis, pulsojantis, vidutinio ar didelio intensyvumo skausmas su pykinimas, šviesos ir garso jautrumu
• Postdrominis laikotarpis – nuovargis, koncentracijos sunkumai, nuotaikų pokyčiai po priepuolio

Diagnozė grindžiama Tarptautinės galvos skausmo draugijos (ICHD-3) kriterijais: bent penki priepuoliai su būdingomis savybėmis.

Instrumentiniai tyrimai (MRT) reikalingi tik esant netipiškoms savybėms ar naujai atsiradusiam galvos skausmui.

Dažniausi migrenos provokuojantys veiksniai:

• Stresas ir postresinė relaksacija – dažniausias provokuojantis veiksnys
• Hormoniniai pokyčiai – menstruacinis ciklas, kontraceptikai
• Miego sutrikimai – tiek per mažas, tiek perteklinis miegas
• Tam tikri maisto produktai – alkoholis (ypač raudonasis vynas), senas sūris, šokoladas
• Aplinkos veiksniai – ryškaus šviesa, stiprūs kvapai, oro pokyčiai
• Praleidžiami valgymų laikai ir dehidratacija

Efektyvus migrenos priepuolio gydymas reikalauja tinkamo vaisto parinkimo ir ankstyvumo. VVKT registruoti preparatai Lietuvoje apima kelias pagrindines grupes, skiriamas pagal priepuolio sunkumą.

Paprastieji analgetikai lengviems priepuoliams – paracetamolis 1000 mg arba ibuprofenas 400–600 mg priepuolio pradžioje. Aspirinas 900–1000 mg su metoklopramidu (priešvėmiklis) taip pat efektyvus.

Svarbiausia – vartoti anksti, kol skausmas dar lengvas.

Triptanai yra specifiniai migrenos vaistai ir pirmosios eilės gydymas vidutiniams–sunkiems priepuoliams.

Jie veikia selektyviai aktyvindami serotonino 5-HT1B/1D receptorius, susiaurindami išsiplėtusias kraujagysles ir blokuodami skausmo signalų perdavimą trigeminovaskularinėje sistemoje.

Sumatriptanas 50–100 mg geriamu, 6 mg injekcija ar 20 mg nosies purškalas – dažniausiai skiriamas triptanas. Efektyvumas per 2 valandas siekia 60–70 procentų su 100 mg doze.

Rizatriptanas 10 mg ir eletriptanas 40 mg pasižymi greitesniu poveikio pradžia. Frovatriptanas turi ilgiausią poveikio trukmę ir tinka menstruacinei migrenai.

Triptanų kontraindikacijos:

• Nekontroliuojama arterinė hipertenzija
• Koronarinė širdies liga ar periferinių kraujagyslių liga
• Insulto istorija
• Migrena su smegenų kamieno aura ar hemiplaginė migrena
• Vartojimas su ergotaminu ar per 24 valandas po kito triptano

Priešvėmikliai (metoklopramidas 10 mg, domperidonas 20 mg) pagerina analgetikų ir triptanų absorbciją, nes migrenos metu skrandžio motilitetats sulėtėja.

Rekomenduojama vartoti 15–30 minučių prieš analgetiką.

Svarbus įspėjimas: analgetikų vartojimas daugiau nei 10 dienų per mėnesį (triptanų – 10 dienų, paprastų analgetikų – 15 dienų) gali sukelti vaistų sukeltą galvos skausmą, kuris paradoksaliai padidina priepuolių dažnumą.

Prevenciniai vaistai rekomenduojami, kai migrenos priepuoliai pasireiškia keturis ar daugiau kartų per mėnesį, yra sunkūs ir blogina gyvenimo kokybę, arba kai ūminis gydymas yra neefektyvus ar kontraindikuotinas.

SAM gairės pabrėžia, kad prevencinis gydymas turėtų sumažinti priepuolių dažnumą bent 50 procentų.

Pirmosios eilės prevenciniai vaistai:

• Propranololis 40–160 mg per dieną – beta blokatorius su gera įrodymų baze, ypač tinka esant lydinčiai tachikardijui ar nerimui
• Topamiratas 50–100 mg per dieną – antiepileptinis vaistas, efektyvus, bet su šalutiniais poveikiais (svorio mažėjimas, kognityviniai sutrikimai)
• Amitriptilinas 10–75 mg vakare – triciklinis antidepresantas, ypač naudingas esant lydintčioms įtampos tipo galvos skausmui ar nemigai
• Kandesartanas 8–16 mg per dieną – angiotenzino receptorių blokatorius, gera tolerancija

Antrosios eilės prevenciniai vaistai:

• Venlafaksinas 75–150 mg – SNRI antidepresantas, tinka esant lydinčiai depresijai
• Flunarizinas 5–10 mg vakare – kalcio kanalų blokatorius su geru efektyvumu
• Valproinė rūgštis – efektyvi, bet kontraindikuotina reprodukcinio amžiaus moterims dėl teratogeninio poveikio

Prevencinės terapijos principai:

• Efektyvumas vertinamas po 8–12 savaičių pilnos dozės
• Dozė didinama palaipsniui, siekiant sumažinti šalutinius poveikius
• Sėkmingas gydymas tęsiamas 6–12 mėnesių, po to svarstomas laipsniškas nutraukimas
• Migrenos dienoraštis yra būtinas priemonė efektyvumui vertinti

Gydytojo konsultacija per Dr. Presc apima migrenos dienoraščio peržiūrą, priepuolių dažnumio ir sunkumo vertinimą, gretutinių ligų ir kontraindikacijų patikrinimą prieš parenkant prevencinos vaistą.

Provokuojančių veiksnių identifikavimas ir valdymas yra svarbi migrenos priežiūros dalis, galinčia sumažinti priepuolių dažnumą be vaistų.

Higienos institutas ir SAM rekomenduoja struktūrizuotą požiūrį, naudojant migrenos dienoraštį veiksnių nustatymui.

Migrenos dienoraštis turėtų fiksuoti: priepuolio datą, trukmę, intensyvumą, vaistų vartojimą, menstruacinio ciklo dieną ir galimus provokuojančius veiksnius.

Po 2–3 mėnesių vedimo dažnai išryškėja aiškūs modeliai, leidžiantys tikslingai vengti specifinių provokuotojų.

Miego higiena yra viena svarbiausių intervencijų: reguliarus miego ir budėjimo grafikas – tas pats laikas kiekvieną dieną, įskaitant savaitgalius – sumažina priepuolių riziką.

Rekomenduojama 7–8 valandos miego, vengiant ir per trumpo, ir per ilgo miego.

Reguliarus fizinis aktyvumas 150 minučių per savaitę – aerobinis krūvis (ėjimas, plaukimas, dviratis) – tyrimuose parodė priepuolių dažnumio ir intensyvumo sumažėjimą, panašų į prevencino vaisto efektyvumą.

Svarbu vengti staigaus intensyvaus krūvio, kuris gali provokuoti priepuolį.

Streso valdymas:

• Progresuojanti raumenų relaksacija – tyrimuose parodyta efektyvi migrenos prevencijai
• Sąmoningumo meditacija – sumažina streso reagavimą ir gali mažinti priepuolių dažnumą
• Biofeedback – mokinasi valdyti fiziologines reakcijas ir yra įrodymais pagrįstas metodas

Mitybos rekomendacijos:

• Reguliarūs valgymų laikai – nevengti pusryčių ir nepraleisti valgymų
• Pakankamas skysčių vartojimas – dehidratacija yra dažnas provokuotojas
• Maisto dienoraštis padeda nustatyti individualius provokuotojus
• Kofeino vartojimo pastovumas – tiek staigus padidėjimas, tiek sumažėjimas gali provokuoti
• Alkoholio, ypač raudonojo vyno, ribojimas, jei jis yra identifikuotas provokuotojas

Hormoninė migrena moterims gali būti valdoma nuolatiniu kontraceptikų vartojimu be pertraukos arba frovatriptanu menstruacinio laikotarpio metu kaip trumpalaike prevencija.