Grybalinės infekcijos – receptinis gydymas efektyviam pasveikimui

Grybalinės infekcijos skirstomos pagal lokalizaciją ir sukkėlėją. Dažniausi sukėlėsjai – dermatofitai (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), mielės (Candida) ir pelėsiniai grybai.

Onichomikozė (nagų grybelis) yra dažniausia nagų liga, paveikianti 10–15 procentų suaugusiųjų. Dažniau pasireiškia kojų naguose dėl drėgnos aplinkos ir lėtesnio nago augimo.

Nagų pokyčiai apima storėjimą, gelsva-ruda spalvą, trapumą ir atsisluoksniavimą.

Onichomikozės tipai:

• Distalinė sublateralinė – dažniausia forma, prasidedanti nuo laisvojo nago krašto
• Paviršinė balta – balti dėmeliai nago paviršiuje, lengviausiai gydoma
• Proksimalinė subungulinė – retesnė, prasideda nuo nago šaknies, dažniau asocijuota su imunosupresija
• Totalinė distrofinė – pažengusi forma su viso nago pažeid

Tinea pedis (pėdų grybelis) paveikia 15–25 procentus suaugusiųjų. Tarpupirštčiu forma su niežuliu, luptimusi ir plyšiais yra dažniausia.

Mokasininė forma pasireiškia difuziniu pėdos padų sustorėj-mu ir sausumu.

Kandidozė dažniausi pasireiškia maksties (75 procentai moterų patiria bent kartą), burnos ar odos raukšlu srityse.

Rizikos veiksniai – antibiotikų vartojimas, cukrinis diabetas, imunosupresija ir nėštumas.

Diagnostikos patvirtinimas:

• KOH preparatas – greitas mikroskopinis tyrimas, patvirtinantis grybinius elementus
• Mikologinė kultūra – identifikuoja konkretų sukkėlėją, rezultatai po 2–4 savaičių
• Dermatoskopija – neinvazinis vertinimas, padedantis atskirti nuo psoriazės ir kitų nagų ligų
• PGR tyrimas – greitas ir jautrus molekulinis metodas, vis plačiau naudojamas

Teisinga diagnozė prieš gydymo pradžią yra svarbi, nes ne visos nagų distrofijos yra grybalinės kilmės – psoriazės, liken planus ir trauminis nago pažeidimas gali atrodyti panašiai.

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo infekcijos vietos, sukkėlėjo ir sunkumo. Geriamieji priešgrybeliniai vaistai būtini nagų grybeliui ir plačiai paplitusioms odos infekcijoms.

Terbinafinas yra pirmo pasirinkimo gydymas dermatofitiniam nagų grybeliui. Dozavimas: 250 mg kartą per dieną, 12 savaičių kojų nagams ir 6 savaites rankų nagams.

Veikia slopindamas skvalenoepoksidazę, sutrikdydamas grybo ląstelės membranos sintezę. Gydomasis efektyvumas siekia 70–80 procentų.

Terbinafino šalutiniai poveikiai pagal VVKT:

• Virškinimo trakto simptomai – pykinimas, pilvo skausmas, viduriavimas (5–10 procentų)
• Skonio pojūčio pakitimai (retai, dažniausi grįžtami)
• Kepenų fermentų padidėjimas (retai) – kepenų funkcijos kontrolė rekomenduojama prieš gydymą ir po 6 savaičių
• Odos bėrimai (2–3 procentai)

Itrakonazolas yra alternatyva, ypač mielių sukeltam nagų grybeliui. Pulsinė terapija: 200 mg du kartus per dieną, 1 savaitę per mėnesį, 3 mėnesius kojų nagams.

Platesnis veikimo spektras, apimantis ir dermatofitus, ir mieles.

Flukonazolas yra pirmo pasirinkimo vaistas maksties kandidozei – vienkartinė 150 mg dozė.

Pasikartojančiai kandidozei (4 ir daugiau epizodų per metus) taikomas palaikomasis gydymas: 150 mg kartą per savaitę 6 mėnesius. Taip pat efektyvus burnos kandidozei – 50–100 mg kasdien 7–14 dienų.

Vietinis gydymas kaip monoterapija tinka tik ankstyvam paviršiniam nagų grybeliui (mažiau nei 50 procentų nago pažeidimo, nepažeiista nago matrica):

• Amorolfino nagų lakas 5 procentų – kartą per savaitę, 6–12 mėnesių
• Ciklopirokolas nagų lakas 8 procentų – kasdien, 6–12 mėnesių

Kombinuotas gydymas (geriamasis ir vietinis) užtikrina geriausius rezultatus: geriamasis vaistas naikina grybelį iš vidaus, o vietinis lakas – nago paviršiuje.

Mechaninis pažeisto nago nuėmimas padidina vietinių preparatų efektyvumą.

Grybelinių infekcijų gydymas reikalauja kantrybės, nes nagų augimo greitis lemia, kada matomas rezultatas.

Kojos nykščio nagas auga maždaug 1,5 mm per mėnesį, todėl pilnas nagas atsinaujina per 12–18 mėnesių.

Tipinė gydymo eiga:

• 0–4 savaitė: jokių matomų pokylių nage, bet geriamasis vaistas jau kaupiasi nago plokštelėje
• 1–3 mėnuo: sveikas nagas pradeda augti nuo pagrindo, matomas aiškesnis nago dalis proksimaliai
• 3–6 mėnuo: aiškus skirtumas tarp sveiko ir pažeisto nago dalies
• 6–12 mėnuo: didžioji dalis nago atsinaujinusi, galutinis rezultatas vertinamas 12–18 mėnesį nuo gydymo pradžios

Svarbu suprasti, kad geriamasis gydymas trunka 12 savaičių, bet vaistas lieka nage dar mėnesius po vartojimo pabaigos – terbinafinas aptinkamas nage iki 9 mėnesių po gydymo kurso.

Recidyvo rizikos veiksniai:

• Cukrinis diabetas su periferiniu neuropatija
• Periferinių kraujagyslių ligos, bloginančios nago trofiką
• Hiperhidrozė (padidėjęs prakaitavimas)
• Imunosupresija
• Vyresnis amžius su sulėtėjusiu nago augimu
• Užsikrėtimas iš aplinkos – baseinai, sporto salės, šeimos nariai

Prevencija po gydymo:

• Kojos higiena – kasdien keisti kojines, dėvėti sintetines drėgmę sugeriančias kojines
• Priešgrybelinis nagų lakas profilaktiškai kartą per savaitę 3–6 mėnesius po gydymo
• Avalynės dezinfekcija UV arba priešgrybeliniais purškikliais
• Individuali avalynė viešuose dušuose ir baseinuose
• Šeimos narių gydymas, jei diagnozuota infekcija

Kada kreiptis skubiai:

• Bakterinė antrinė infekcija su paraudimu, patinimu ir skausmu
• Celiulitas aplink pažeistą nagą
• Diabetikams bet kokie pėdų odos pažaidimai – didelė komplikacijų rizika

Tam tikros pacientų grupės reikalauja ypatingo dėmesio parenkant priešgrybelinį gydymą.

Vyresni pacientai dažniau serga nagų grybeliu (paplitimas virš 40 procentų po 65 metų) ir turi didesnę vaistų sąveikų riziką.

Terbinafinas turi mažiausią sąveikų potencialą iš geriamuoju priešgrybelinių vaistų. Kepenų funkcijos stebėjimas ypač svarbus vyresnio amžiaus pacientams.

Vaikai retai serga nagų grybeliu (mažiau nei 3 procentai), bet pėdų grybelis paauglių tarpe sparčiai dažnėja.

Terbinafino dozė koreguojama pagal svorį: mažiau nei 20 kg – 62,5 mg, 20–40 kg – 125 mg, virš 40 kg – 250 mg per dieną.

Nėščios ir žindančios moterys: geriamieji priešgrybeliniai vaistai kontraindikuotini nėštumo metu.

Vietinis gydymas amorolfino arba ciklopirkso laku leidžiamas, tačiau gydymas dažniausi atidedamas po gimdymo ir žindymo laikotarpio.

Pacientai su kepenų ligomis: terbinafinas ir itrakonazolas metabolizuojami kepenyse. Esant aktyviai kepenų ligai ar pakitusiems kepenų fermentams, gydymas gali būti kontraindikuotinas.

Vietinis gydymas lieka saugia alternatyva.

Atsparumo problema: priešgrybeliniam atsparumui didėjant, ypač tarp Candida rūšių, mikologinė kultūra su jautrumo nustatymu tampa vis svarbesnė. Higienos institutas stebi atsparumą Lietuvos mastu.

Alternatyvus ir papildomi metodai:

• Lazerinis gydymas – FDA patvirtintas laikiniam nago išvaizdos pagerinimui, bet mokslinių įrodymų efektyvumui trūksta
• Fotodezinfekcinė terapija – tyrimų stadijoje
• Arbatmedžio aliejus – riboti in vitro duomenys, nepakankama koncentracija klinikiniame kontekste
• Mechaninis nago šalinimas (atraumatinis) – pagerina vietinių vaistų prasiskverbimą

Per Dr. Presc konsultaciją gydytojas įvertina infekcijos sunkumą, gretutines ligas ir galimas vaistų sąveikas prieš skirdamas optimalų priešgrybelinį gydymą.

Kepenų funkcijos tyrimų rezultatai gali būti paprašyti prieš skiriant geriamąjį gydymą.