Grybalines infekcijos – receptinis gydymas efektyviam pasveikimui

Grybalines infekcijos skirstomos pagal lokalizacija ir sukkeleja. Dazniausi sukelesjai – dermatofitai (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), mieles (Candida) ir pelesiniai grybai.

Onichomikoze (nagu grybelis) yra dazniausia nagu liga, paveikianti 10–15 procentu suaugusiuju. Dazniau pasireiskia koju naguose del dregnos aplinkos ir letesnio nago augimo.

Nagu pokyciai apima storejima, gelsva-ruda spalva, trapuma ir atsisluoksniavima.

Onichomikozes tipai:

• Distaline sublateraline – dazniausia forma, prasidedanti nuo laisvojo nago krasto
• Pavirsine balta – balti demeliai nago pavirsiuje, lengviausiai gydoma
• Proksimaline subunguline – retesne, prasideda nuo nago saknies, dazniau asocijuota su imunosupresija
• Totaline distrofine – pazengusi forma su viso nago pazeid

Tinea pedis (pedu grybelis) paveikia 15–25 procentus suaugusiuju. Tarpupirstciu forma su niezuliu, luptimusi ir plysiais yra dazniausia.

Mokasinine forma pasireiskia difuziniu pedos padu sustorej-mu ir sausumu.

Kandidoze dazniausi pasireiskia maksties (75 procentai moteru patiria bent karta), burnos ar odos raukslu srityse.

Rizikos veiksniai – antibiotiku vartojimas, cukrinis diabetas, imunosupresija ir nestumas.

Diagnostikos patvirtinimas:

• KOH preparatas – greitas mikroskopinis tyrimas, patvirtinantis grybinius elementus
• Mikologine kultura – identifikuoja konkretu sukkeleja, rezultatai po 2–4 savaiciu
• Dermatoskopija – neinvazinis vertinimas, padedantis atskirti nuo psoriazes ir kitu nagu ligu
• PGR tyrimas – greitas ir jautrus molekulinis metodas, vis placiau naudojamas

Teisinga diagnoze pries gydymo pradzia yra svarbi, nes ne visos nagu distrofijos yra grybalines kilmes – psoriazes, liken planus ir trauminis nago pazeidimas gali atrodyti panasiai.

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo infekcijos vietos, sukkelejo ir sunkumo. Geriamieji priesgrybeliniai vaistai butini nagu grybeliui ir placiai paplitusioms odos infekcijoms.

Terbinafinas yra pirmo pasirinkimo gydymas dermatofitiniam nagu grybeliui. Dozavimas: 250 mg karta per diena, 12 savaiciu koju nagams ir 6 savaites ranku nagams.

Veikia slopindamas skvalenoepoksidaze, sutrikdydamas grybo lasteles membranos sinteze. Gydomasis efektyvumas siekia 70–80 procentu.

Terbinafino salutiniai poveikiai pagal VVKT:

• Virskinimo trakto simptomai – pykinimas, pilvo skausmas, viduriavimas (5–10 procentu)
• Skonio pojucio pakitimai (retai, dazniausi griztami)
• Kepenu fermentu padidejimas (retai) – kepenu funkcijos kontrole rekomenduojama pries gydyma ir po 6 savaiciu
• Odos berimai (2–3 procentai)

Itrakonazolas yra alternatyva, ypac mieliu sukeltam nagu grybeliui. Pulsine terapija: 200 mg du kartus per diena, 1 savaite per menesi, 3 menesius koju nagams.

Platesnis veikimo spektras, apimantis ir dermatofitus, ir mieles.

Flukonazolas yra pirmo pasirinkimo vaistas maksties kandidozei – vienkartine 150 mg doze.

Pasikartojanciai kandidozei (4 ir daugiau epizodu per metus) taikomas palaikomasis gydymas: 150 mg karta per savaite 6 menesius. Taip pat efektyvus burnos kandidozei – 50–100 mg kasdien 7–14 dienu.

Vietinis gydymas kaip monoterapija tinka tik ankstyvam pavirsiniam nagu grybeliui (maziau nei 50 procentu nago pazeidimo, nepazeiista nago matrica):

• Amorolfino nagu lakas 5 procentu – karta per savaite, 6–12 menesiu
• Ciklopirokolas nagu lakas 8 procentu – kasdien, 6–12 menesiu

Kombinuotas gydymas (geriamasis ir vietinis) uztikrina geriausius rezultatus: geriamasis vaistas naikina grybeli is vidaus, o vietinis lakas – nago pavirsiuje.

Mechaninis pazeisto nago nuemimas padidina vietiniu preparatu efektyvuma.

Grybeliniu infekciju gydymas reikalauja kantrybes, nes nagu augimo greitis lemia, kada matomas rezultatas.

Kojos nykscio nagas auga mazdaug 1,5 mm per menesi, todel pilnas nagas atsinaujina per 12–18 menesiu.

Tipine gydymo eiga:

• 0–4 savaite: jokiu matomu pokyliu nage, bet geriamasis vaistas jau kaupiasi nago ploksteleje
• 1–3 menuo: sveikas nagas pradeda augti nuo pagrindo, matomas aiskesnis nago dalis proksimaliai
• 3–6 menuo: aiskus skirtumas tarp sveiko ir pazeisto nago dalies
• 6–12 menuo: didzioji dalis nago atsinaujinusi, galutinis rezultatas vertinamas 12–18 menesi nuo gydymo pradzios

Svarbu suprasti, kad geriamasis gydymas trunka 12 savaiciu, bet vaistas lieka nage dar menesius po vartojimo pabaigos – terbinafinas aptinkamas nage iki 9 menesiu po gydymo kurso.

Recidyvo rizikos veiksniai:

• Cukrinis diabetas su periferiniu neuropatija
• Periferiniu kraujagysliu ligos, bloginancios nago trofika
• Hiperhidroze (padidejes prakaitavimas)
• Imunosupresija
• Vyresnis amzius su suletejusiu nago augimu
• Uzsikretimas is aplinkos – baseinai, sporto sales, seimos nariai

Prevencija po gydymo:

• Kojos higiena – kasdien keisti kojines, deveti sintetines dregme sugeriancias kojines
• Priesgrybelinis nagu lakas profilaktiskai karta per savaite 3–6 menesius po gydymo
• Avalynes dezinfekcija UV arba priesgrybeliniais purskikliais
• Individuali avalyne viesuose dusuose ir baseinuose
• Seimos nariu gydymas, jei diagnozuota infekcija

Kada kreiptis skubiai:

• Bakterine antrine infekcija su paraudimu, patinimu ir skausmu
• Celiulitas aplink pazeista naga
• Diabetikams bet kokie pedu odos pazaidimai – didele komplikaciju rizika

Tam tikros pacientu grupes reikalauja ypatingo demesio parenkant priesgrybelini gydyma.

Vyresni pacientai dazniau serga nagu grybeliu (paplitimas virs 40 procentu po 65 metu) ir turi didesne vaistu saveiku rizika.

Terbinafinas turi maziausia saveiku potenciala is geriamuoju priesgrybeliniu vaistu. Kepenu funkcijos stebejimas ypac svarbus vyresnio amziaus pacientams.

Vaikai retai serga nagu grybeliu (maziau nei 3 procentai), bet pedu grybelis paaugliu tarpe sparciai dazneja.

Terbinafino doze koreguojama pagal svori: maziau nei 20 kg – 62,5 mg, 20–40 kg – 125 mg, virs 40 kg – 250 mg per diena.

Nescios ir zindancios moterys: geriamieji priesgrybeliniai vaistai kontraindikuotini nestumo metu.

Vietinis gydymas amorolfino arba ciklopirkso laku leidziamas, taciau gydymas dazniausi atidedamas po gimdymo ir zindymo laikotarpio.

Pacientai su kepenu ligomis: terbinafinas ir itrakonazolas metabolizuojami kepenyse. Esant aktyviai kepenu ligai ar pakitusiems kepenu fermentams, gydymas gali buti kontraindikuotinas.

Vietinis gydymas lieka saugia alternatyva.

Atsparumo problema: priesgrybeliniam atsparumui didejant, ypac tarp Candida rusiu, mikologine kultura su jautrumo nustatymu tampa vis svarbesne. Higienos institutas stebi atsparuma Lietuvos mastu.

Alternatyvus ir papildomi metodai:

• Lazerinis gydymas – FDA patvirtintas laikiniam nago isvaizdos pagerinimui, bet moksliniu irodymu efektyvumui truksta
• Fotodezinfekcine terapija – tyrimu stadijoje
• Arbatmedzio aliejus – riboti in vitro duomenys, nepakankama koncentracija klinikiniame kontekste
• Mechaninis nago salinimas (atraumatinis) – pagerina vietiniu vaistu prasiskverbima

Per Dr. Presc konsultacija gydytojas ivertina infekcijos sunkuma, gretutines ligas ir galimas vaistu saveikas pries skirdamas optimalu priesgrybelini gydyma.

Kepenu funkcijos tyrimu rezultatai gali buti paprasyti pries skiriant geriamaji gydyma.