Itraconazol

Itrakonazol ar ett bredspektrumsantimykotikum av triazoltyp som anvands vid en rad systemiska och lokala svampinfektioner. Det hämmar enzymet lanosterol-14-alfa-demetylase, vilket blockerar ergosterolsyntesen och soenderbrytningen av svampcellmembranet.

Verkningsmekanism

Itrakonazol hämmar det svampspecifika enzymet CYP51 (lanosterol-14-alfa-demetylas), ett cytokrom P450-enzym som är nödvändigt för omvandlingen av lanosterol till ergosterol i svampcellmembranet. Utan ergosterol förlorar svampcellmembranet sin strukturella integritet, vilket leder till ökad permeabilitet, läckage av intracellulära komponenter och till slut celldöd. Itrakonazol är fungicid mot de flesta patogena svampar vid kliniska koncentrationer.

Breda indikationer

Itrakonazol behandlar nagelmykoser (onychomykos), pityriasis versicolor, dermatofytoser (tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris), oral och esofageal candidiasis, vulvovaginal candidiasis, aspergillos, histoplasmos, blastomycos och sporotricos. Det är ett av de mest mångsidiga antimykotika och kan användas både som kort pulsbehandling vid nagelmykoser och som längre kontinuerlig terapi vid systemiska mykos.

Beredningar och absorption

Itrakonazol finns som kapslar och oral lösning. Kapslarna kräver surt magsaft för optimal absorption och tas med mat. Den orala lösningen (innehållande hydroxipropyl-betacyklodextrin) absorberas bättre på fastande mage och används primärt vid oral och esofageal candidiasis.

Itrakonazolkapslar tas alltid direkt efter en fullstandig maltid for maximal absorption, da surt magsaft fran matstimulatonen forbattrar loseligheten av itrakonazol avsevaart. Den orala losningen tas daremot pa fastande mage.

Kapselintag

Svälj kapslarna hela direkt efter en måltid. Krossa, tugga eller öppna dem inte. Drick ett glas vatten i samband med intaget. Antacida, protonpumpshämmare (PPI som omeprazol) och H2-blockerare minskar magsyran och därmed absorptionen av itrakonazol - intagstiden bör separeras med minst två timmar.

Behandlingstid och uppföljning

Behandlingstiden varierar beroende på indikation - från enstaka dagars pulsbehandling vid vaginal candida till månader vid systemiska svampinfektioner. Leverenzymer (ALAT, ASAT, bilirubin) bör kontrolleras innan behandlingsstart och regelbundet vid behandlingstider längre än en månad.

Pulsbehandling vid nagelmykos

Vid onychomykos används ofta ett pulsschema: en vecka behandling följt av tre veckors uppehåll, upprepat tre till fyra gånger. Nageln ser inte frisk ut förrän den normala, behandlade nageln har vuxit ut, vilket tar sex till tolv månader för fingernaglar och upp till 18 månader för tånaglar.

Itrakonazol finns i kapslar om 100 mg och oral losning (10 mg/ml).

Orofaryngeal candidiasis: Oral lösning 200 mg (20 ml) dagligen i en till två veckor.

Esofageal candidiasis: 100 till 200 mg dagligen i tre veckor.

Vulvovaginal candidiasis: 200 mg tva ganger dagligen i en dag eller 200 mg dagligen i tre dagar.

Tinea pedis/corporis: 100 mg dagligen i fyra veckor eller 200 mg tva ganger dagligen i en vecka (pulsbehandling).

Onychomykos (nagelmykos):

• Kontinuerlig behandling: 200 mg dagligen i tre manader (tånaglar) eller tva manader (fingernaglar)
• Pulsbehandling: 200 mg tva ganger dagligen i en vecka, upprepat var fjarde vecka; tre pulser for tanaglar, tva for fingernaglar

Systemisk aspergillos/histoplasmos: 200 till 400 mg dagligen under specialistkontroll, ofta månader till år.

Kapslar tas alltid med mat; oral lösning tas på fastande mage. Surt magsaft förbättrar kapselabsorptionen. Leverenzymerna kontrolleras vid behandlingstider över en månad.

Itrakonazol tolereras generellt val pa kortare kurer, men lever- och hjartreaktioner kra uppmarksamhet vid langre behandling.

Vanliga biverkningar

Illamående, buksmärta, diarré och kräkningar förekommer hos en del patienter, framför allt i behandlingens inledning. Hudutslag och klåda rapporteras. Förhöjda leverenzymer är vanligare vid längre behandlingstider och kräver uppföljning. Huvudvärk, yrsel och hypokalemi (lågt kalium) förekommer.

Allvarliga biverkningar

Hepatotoxicitet - inklusive allvarlig leversvikt och dödsfall - har rapporterats i sällsynta fall, framför allt vid long-term behandling. Leverenzymer bör kontrolleras före och under behandling. Hjärtsvikt och perifera ödem har rapporterats, sannolikt på grund av itrakonazols negativa inotropa effekt - itrakonazol bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt. Allvarliga hudreaktioner (exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom) är sällsynta men möjliga.

Kontrollera leverenzymer fore behandlingsstart och regelbuundet vid behandling langre an en manad. Avbryt omedelbart och kontakta lakare vid symtom pa leverskada: gulsot, mork urin, trötthet, aptitlöshet. Itrakonazol bor undvikas vid hjartsvikt pa grund av negativ inotrop effekt. Kontrollera alla lakemedel med din lakare - itrakonazol har manga viktiga lakemedelinteraktioner via CYP3A4-haemning. Fertila kvinnor maste anvanda sakert preventivmedel under behandling och till naasta menstruation efter avslutad behandling.

Itrakonazol ar kontraindicerat hos patienter med kand okankanlighet mot itrakonazol, andra azolantimykotika eller nagot hjalpamne. Graviditet ar en absolut kontraindikation pa grund av teratogen risk; itrakonazol har visat embryotoxiska och teratogena effekter i djurstudier. Fertila kvinnor maste anvanda effektivt preventivmedel under behandling och till naasta menstruation efter avslutad kur.

Kombinationsbehandling med terfenadin, astemizol, cisaprid, dofetilid, kinidin, pimozid, metadon och levacetylmetadol är absolut kontraindicerad på grund av CYP3A4-hämning och risk för QT-förlängning och livshotande ventrikulära arytmier. Kombination med simvastatin och lovastatin är kontraindicerat på grund av dramatiskt ökad risk för myopati och rabdomyolys via kraftigt ökade statinkoncentrationer.

Kombination med oralt midazolam, triazolam och alprazolam är kontraindicerat på grund av kraftigt förstärkt sedation och andningsdepression. Svår hjärtsvikt och ventrikulär dysfunktion är kontraindikationer på grund av itrakonazols negativa inotropa effekt. Svår leversvikt kräver dosreduktion och tät uppföljning av leverenzymer. Amning är kontraindicerat.