Kotrimoxazol

Kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol, TMP-SMX) är en antibiotikakombination som blockerar bakteriernas folsyrasyntes vid två separata steg i metabolismen, vilket ger en synergistisk baktericid effekt som är starkare än endera substansen ensam.

Dubbel blockad av folsyrametabolismen

Sulfametoxazol hämmar enzymet dihydropteroatsyntetas och blockerar därigenom omvandlingen av para-aminobensoesyra till dihydropteroinsyra, det första steget i folsyrasyntesen. Trimetoprim hämmar i sin tur enzymet dihydrofolatreduktas och blockerar det andra steget i folsyrametabolismen. Eftersom humana celler tar upp folsyra utifrån och inte syntetiserar den de novo, är denna dubbla blockad selektivt toxisk för bakterier.

Kliniska indikationer

Kotrimoxazol har ett brett indikationsspektrum och används primärt vid okomplicerade och komplicerade urinvägsinfektioner, akut och kronisk prostatit, luftvägsinfektioner inklusive otit och sinuit orsakade av känsliga bakterier, samt reseditarré. En viktig specialindikation är profylax och behandling av Pneumocystis jirovecii-pneumoni (PCP) hos immunsupprimerade patienter, inklusive de med HIV/AIDS, organtransplantation och immunsuppressiv behandling.

Resistenspanorama

Resistensen mot kotrimoxazol varierar geografiskt och per bakterieart. Vid urinvägsinfektioner orsakade av E. coli bör lokal resistensstatistik beaktas. Kotrimoxazol är fortfarande förstahandsval vid PCP och toxoplasmos hos immunsupprimerade, där resistens är sällsynt.

Kotrimoxazol tas oralt och bör intas med riklig mängd vätska för att förebygga kristalluribildning i urinvägarna.

Administrering och matintag

Ta tabletterna med rikliga mängder vatten - minst ett stort glas per dos. Kotrimoxazol kan tas med eller utan mat; matintag minskar risken för illamående. Ta tabletterna vid jämna tidsintervall för att upprätthålla stabila läkemedelsnivåer i kroppen, vilket är viktigt för effektiv antibiotisk behandling.

Fullstalld kur

Fullfölj alltid hela antibiotikakuren, även om symtomen förbättras snabbt. Ofullständig behandling kan leda till att infektionen inte botas fullständigt och ökar risken för resistensutveckling. Avbryt inte behandlingen i förtid utan att rådfråga läkare.

Fotokänslighet och solskydd

Kotrimoxazol ökar hudens känslighet för solljus. Undvik intensiv direkt solexponering under behandlingen och använd solskydd med hög SPF på exponerade hudytor. Reaktionen kan uppträda även vid måttlig solexponering och kan orsaka rodnad, blåsor och uttalad solbränna.

Kotrimoxazol forte innehåller trimetoprim 160 mg och sulfametoxazol 800 mg per tablett. Standardtabletterna innehåller trimetoprim 80 mg och sulfametoxazol 400 mg per tablett.

Vid behandling av okomplicerad urinvägsinfektion hos vuxna ges en forte-tablett (160/800 mg) två gånger dagligen i tre dagar. Vid komplicerad urinvägsinfektion eller pyelonefrit: en forte-tablett två gånger dagligen i tio till fjorton dagar. Kronisk prostatit: en forte-tablett två gånger dagligen i fyra till sex veckor.

PCP-behandling (Pneumocystis jirovecii-pneumoni): hög dos om trimetoprim 15 till 20 mg/kg/dag uppdelat på tre till fyra doser dagligen i tjugo dagar. PCP-profylax hos immunsupprimerade: en forte-tablett dagligen eller tre gånger per vecka. Toxoplasmosprofylax: en forte-tablett dagligen.

Tabletterna intas med riklig mängd vätska. Njurfunktionen bör kontrolleras före behandling och periodvis vid långtidsbehandling. Blodstatus (fullständigt blodstatus) bör följas vid behandlingstider över två veckor, på grund av trimetoprimets folsyrehämmande effekt på benmärgen.

Kotrimoxazol tolereras i allmänhet väl vid korttidsbehandling, men biverkningar kan förekomma, framförallt vid längre behandling.

Vanliga biverkningar

Illamående, diarré och kräkningar är de vanligaste gastrointestinala biverkningarna och avtar vanligtvis om tabletten tas med mat. Hudutslag förekommer hos ungefär tre procent av patienterna och kan vara tecken på läkemedelsöverkänslighet. Fototoxicitet med ökad ljuskänslighet och risk för kraftig solbränna är vanligare vid sulfonamidbehandling. Huvudvärk och trötthet kan förekomma.

Allvarliga biverkningar

Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN) är sällsynta men livshotande hudreaktioner som kräver omedelbart avbrytande av behandlingen och akut sjukhusvård. Agranulocytos, trombocytopeni och megaloblastisk anemi kan uppstå på grund av trimetoprimets folsyrehämmande effekt, framförallt vid längre behandlingstider. Hyperkalemi är en underskattad biverkan, framförallt i kombination med ACE-hämmare och ARB. Vid tecken på allvarlig hudreaktion, feber, munblåsor eller halssmärta bör behandlingen omedelbart avbrytas.

Drick rikliga mängder vatten under hela behandlingen. Kontrollera blodstatus och elektrolyter vid behandlingstider över tva veckor. Kotrimoxazol kan orsaka hyperkalemi, i synnerhet i kombination med ACE-hämmare, ARB och kaliumtillskott. Undvik intensiv solexponering och använd solskydd. Kontakta omedelbart läkare vid allvarliga hudreaktioner, munblåsor eller munslemhinneförändringar. Kontrollera njurfunktionen, särskilt hos äldre och vid nedsatt njurfunktion.

Kotrimoxazol är kontraindicerat hos patienter med känd överkänslighet mot trimetoprim, sulfametoxazol eller andra sulfonamider. Korsöverkänslighet med sulfonylureider och tiaziddiuretika kan förekomma. Svår leversvikt och svår njursvikt med eGFR under 15 ml/min är absoluta kontraindikationer på grund av ackumuleringsrisk och kraftigt ökad biverkningsrisk. Megaloblastanemi orsakad av folatbrist är kontraindicerat, eftersom trimetoprim ytterligare hämmar folsyrametabolismen.

Graviditet, framförallt under första trimestern, är en kontraindikation på grund av risk för neuralrörsdefekter sekundärt till folsyrehämning. Under tredje trimestern finns risk för kernikterus hos nyfödda, eftersom sulfamider konkurrerar med bilirubin om albuminbindning. Nyfödda under sex veckors ålder bör inte behandlas med kotrimoxazol.

Patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD-brist) löper ökad risk för hemolytisk anemi. Kombination med metotrexat är kontraindicerat på grund av kraftigt ökad metotreatatoxicitet sekundärt till folsyrehämning. Patienter med hematologisk sjukdom kräver extra noggrann blodbildsövervakning under behandlingen.