Allergi - receptpligtig behandling for varig symptomlindring

Allergisk rhinitis er en IgE-medieret inflammation i næseslimhinden, som udløses af luftbårne allergener.

Tilstanden klassificeres ifølge ARIA-retningslinjerne som intermitterende eller persisterende, og som mild eller moderat-svær baseret på symptomfrekvens og påvirkning af livskvalitet.

Prævalens i Danmark er steget støt i løbet af de seneste årtier. Pollenallergi rammer anslået 20-25 procent af befolkningen, med birk, græs og bynke som de mest almindelige udløsere.

Husstøvmideallergi forekommer hos 10-15 procent og pelsdyrallergi hos omkring 15 procent. Mange patienter er sensibiliserede over for flere allergengrupper, hvilket forlænger symptomperioden.

Patofysiologien involverer en tofaset reaktion.

Den tidlige fase indtræder inden for minutter, når allergenet krydsbinder IgE-molekyler på mastcellernes overflade, hvilket frigiver histamin, leukotriener og prostaglandiner.

Dette forårsager akutte symptomer som nys, vandigt sekret og kløe. Den sene fase, 4-8 timer senere, domineres af eosinofil inflammation, som giver stoppet næse og slimhindeødem.

Kliniske konsekvenser, som ofte undervurderes:

• Søvnforstyrrelse med obstruktiv næsetæthed, som forringer søvnkvaliteten hos 60 procent af patienterne
• Koncentrationsbesvær, som påvirker arbejds- og skolepræstation målbart
• Astmaforværring hos patienter med samtidig allergisk astma - 80 procent af astmatikere har samtidig rhinitis
• Social påvirkning med undgåelsesadfærd under pollensæsonen
• Sekundære komplikationer som sinuit, sekretorisk mediaotitis og nasal polyposis

Sundhedsstyrelsen understreger, at allergisk rhinitis er underbehandlet i Danmark, hvor mange patienter nøjes med suboptimal håndkøbsbehandling, selvom receptpligtige alternativer giver væsentligt bedre symptomkontrol.

Behandlingsvalget styres af symptomernes sværhedsgrad, og hvilke symptomer der dominerer, i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens behandlingsanbefalinger.

Nasale kortikosteroider udgør førstevalgsbehandling ved moderat til svær allergisk rhinitis.

Mometason (Nasonex) og fluticasonfuroat (Avamys) appliceres en gang dagligt og reducerer samtlige nasale symptomer - nys, kløe, sekretion og frem for alt stoppet næse, som antihistaminer har begrænset effekt mod.

Fuld effekt opnås efter 3-7 dages regelmæssig brug. Lokal irritation og næsetørhed kan forekomme, men minimeres gennem korrekt sprøjteteknik rettet mod næsens sidevæg.

Anden generations antihistaminer er førstevalg ved mild intermitterende rhinitis.

Desloratadin 5 mg, cetirizin 10 mg og fexofenadin 120-180 mg tages en gang dagligt uden sederende bivirkning i terapeutiske doser.

De lindrer effektivt nys, kløe og sekretion, men har begrænset effekt mod stoppet næse.

Kombinationsbehandling anbefales ved moderat til svær allergi:

• Nasal kortikosteroid plus oral antihistamin ved ufuldstændig kontrol
• Tillæg af antihistamin-øjendråber som olopatadin ved udtalte øjensymptomer
• Leukotrienantagonist (montelukast) ved samtidig allergisk astma
• Ipratropium nasalt ved dominerende vandig rinoré

Profylaktisk behandlingsstart 1-2 uger før forventet pollensæson giver bedre symptomkontrol end at vente, til symptomerne er brudt ud. Pollenrapporter fra DMI og sundhed.dk.

dk hjælper med at planlægge behandlingsstart.

Ifølge Produktresumé skal nasal dekongestant som xylometazolin ikke anvendes mere end 10 dage i træk på grund af risiko for rebound-næsetæthed (rhinitis medicamentosa).

Receptpligtige nasale steroider mangler denne risiko og kan anvendes hele sæsonen.

Ved alvorlig allergisk reaktion eller anafylaksi skal adrenalin administreres øjeblikkeligt. Patienter med tidligere anafylaksi bør ordineres adrenalinpen (EpiPen) og uddannes i dens anvendelse.

Korrekt diagnose er grundlæggende for optimal behandling og begynder med en grundig anamnese, som kortlægger symptomernes mønster, udløsende faktorer og behandlingsrespons.

Anamnesens nøglekomponenter:

• Symptomernes sæsonbundenhed, som peger mod pollenallergi, eller perenne gener, som taler for husstøvmider eller pelsdyr
• Symptomernes sværhedsgrad og påvirkning af søvn, arbejde og daglige aktiviteter
• Hereditet for allergi, astma og eksem (den atopiske triade)
• Eksponering for kendte allergener i hjem- og arbejdsmiljø
• Svar på tidligere behandlingsforsøg

Diagnostiske tests, som kan initieres ved udredning:

• Priktest (hudtest) er den mest etablerede metode og giver resultat inden for 15-20 minutter. Standardpanelet i Danmark omfatter typisk birk, græs, bynke, husstøvmider, kat, hund og skimmelsvamp.
• Specifikt IgE i serum (tidligere RAST) giver samme diagnostiske information som priktest og kan udføres uanset igangværende antihistaminbehandling
• Komponentbaseret allergianalyse identificerer præcist, hvilke proteiner patienten reagerer mod, hvilket er værdifuldt for vurdering af krydsreaktioner og egnethed til immunterapi

Ud fra diagnostikken kan behandlingen individualiseres. En patient med udelukkende græspollenallergi i juni - juli har brug for en anden strategi end en med helårsgener fra husstøvmider og kat.

Ved konsultation via Dr. Presc gennemgår du en struktureret anamnese, som identificerer sandsynlige allergengrupper og vurderer symptomernes sværhedsgrad.

Behandling ordineres baseret på klinisk billede. Ved behov for allergenudredning med priktest eller blodprøve henvises til allergimottagelse eller egen læge.

Krydsallergi er almindeligt og forekommer hos 70 procent af birkepollenallergikere, som oplever symptomer ved indtag af rå æbler, pærer, kirsebær og nødder (oralt allergisyndrom).

Denne kobling skyldes strukturel lighed mellem birkens Bet v 1-protein og lignende proteiner i frugter og nødder.

Allergibehandling er mere end akut symptomlindring. En langsigtet strategi kombinerer allergenundgåelse, farmakologisk behandling og i udvalgte tilfælde immunterapi for varig sygdomsmodifikation.

Allergenreduktion i hjemmemiljøet reducerer allergenbyrden:

• Ved husstøvmideallergi: mideafvisende betræk på madras og pude, vask af sengetøj ved 60 grader, relativ luftfugtighed under 45 procent
• Ved pelsdyrallergi: begræns dyrets adgang til soveværelset, HEPA-luftrenser, som reducerer allergenindholdet med 50-70 procent
• Ved pollenallergi: luk vinduer under højsæsonen, brus og skift tøj efter udendørs ophold, brug HEPA-filter i bilen

Immunterapi (allergen-specifik immunterapi, AIT) er den eneste behandling, som modificerer det underliggende immunrespons og kan give blivende effekt efter afsluttet behandling.

• SCIT (subkutan immunterapi) med injektioner på allergimottagelse, initialt ugentligt i 3-6 måneder og derefter vedligeholdelse hver 6-8 uge i 3-5 år
• SLIT (sublingual immunterapi) med daglige tabletter eller dråber under tungen, som kan ske i hjemmet efter initial overvågning

Ifølge Lægemiddelstyrelsen og sundhed.dk.dk anbefales immunterapi ved:

• Utilstrækkelig symptomkontrol trods optimal farmakologisk behandling
• Uønskede bivirkninger af lægemidler
• Ønske om at mindske langvarig medicinafhængighed
• Allergien domineres af et eller et fåtal allergener

Behandlingseffekten af immunterapi dokumenteres i store meta-analyser: nasale symptomer reduceres med 30-40 procent, og medicinbehovet reduceres med 40-50 procent.

Effekten varer i mindst 7-12 år efter afsluttet treårig behandling.

Vigtigt at bemærke ved behandlingsplanlægning:

• Børn og unge voksne responderer generelt bedre på immunterapi
• Immunterapi kan forebygge astmaudvikling hos børn med allergisk rhinitis
• Anafylaksirisiko findes ved SCIT, og behandlingen skal gives under medicinsk overvågning
• SLIT har lavere risiko for systemiske reaktioner, men lokale mundslimhindereaktioner er almindelige initialt