Antivirale lægemidler - behandling af herpes og helvedesild

Herpesvirus tilhører familien Herpesviridae og er kendetegnet ved deres evne til at etablere livslang latens i nerveganglier.

Herpes simplex-virus type 1 (HSV-1) og type 2 (HSV-2) samt varicella-zoster-virus (VZV) er de klinisk mest betydningsfulde i denne gruppe.

HSV-1 forårsager primært labial herpes (forkølelsessår) og bæres af anslået 70 procent af den svenske voksne befolkning.

Viruset etablerer latens i trigeminusgangliet og kan reaktiveres ved immunsuppression, UV-eksponering, stress og feber.

HSV-2 er den primære årsag til genital herpes med en seroprævalens på 15-20 procent i Danmark.

Viruset latentgør i sakralganglier og forårsager recidiv med varierende frekvens, fra enkelte episoder om året til månedlige udbrud.

VZV forårsager skoldkopper ved primærinfektion (typisk i barndommen) og etablerer latens i dorsalrodsganglier.

Reaktivering som helvedesild (herpes zoster) rammer 20-30 procent af befolkningen i løbet af deres levetid, med en risiko der stiger markant efter 50-årsalderen og ved immunsuppression.

Kliniske manifestationer ved reaktivering:

• Labial herpes: prodromale symptomer med prikken og kløe efterfulgt af grupperede vesikler på læben, der heler inden for 7-10 dage
• Genital herpes: smertefulde ulcerationer i genitalområdet med dysuri og lymfeknudesvulst, især ved primærinfektionen
• Helvedesild: ensidig, dermatombundet blæreudslæt, der er forudgået af brændende smerte 2-3 dage før udslættet
• Postherpetisk neuralgi (PHN): vedvarende neuropatisk smerte i det ramte dermatom, der varer mere end 90 dage efter udslættet, forekommer hos 10-20 procent af helvedesild-patienter

Ifølge sundhed.dk bør man søge lægehjælp ved mistanke om genital herpes for at bekræfte diagnosen og få adgang til antiviral behandling og rådgivning.

Antivirale nukleosidanaloger udgør grundlaget for behandlingen af herpes- og zosterinfektioner.

De hæmmer viral DNA-polymerase ved at blive inkorporeret i den voksende DNA-kæde og terminere replikationen.

Valaciclovir er et prodrug til aciclovir med væsentligt bedre oral biotilgængelighed (55 procent mod 15-20 procent for aciclovir), hvilket muliggør færre doseringstidspunkter.

Behandlingsregimer ifølge FASS og Lægemiddelstyrelsen:

Genital herpes - primærepisode:

• Valaciclovir 500 mg to gange dagligt i 7-10 dage
• Aciclovir 200 mg fem gange dagligt i 7-10 dage
• Behandlingsstart snarest muligt, helst inden for 72 timer

Genital herpes - recidiv:

• Valaciclovir 500 mg to gange dagligt i 3-5 dage
• Aciclovir 200 mg fem gange dagligt i 5 dage
• Patientinitieret behandling ved prodromale symptomer giver bedst resultat

Genital herpes - suppressiv behandling:

• Valaciclovir 500 mg én gang dagligt (ved færre end 10 recidiver om året)
• Valaciclovir 1 000 mg én gang dagligt (ved 10 eller flere recidiver om året)
• Reducerer recidivfrekvensen med 70-80 procent og asymptomatisk virusudskillelse med 50 procent
• Revurderes efter 12 måneder med behandlingspause

Helvedesild:

• Valaciclovir 1 000 mg tre gange dagligt i 7 dage
• Aciclovir 800 mg fem gange dagligt i 7 dage
• Opstart inden for 72 timer efter udslættets debut mindsker risikoen for PHN
• Smertelindring med paracetamol, NSAID eller gabapentin/pregabalin ved neuropatisk komponent

Labial herpes:

• Valaciclovir 2 000 mg to gange i løbet af en dag (engangsbehandling)
• Topikal aciclovircreme 5 procent fem gange dagligt i 5 dage ved milde tilfælde

Ved nyresvigt (eGFR under 50) kræves dosisreduktion af samtlige præparater. Bivirkninger er generelt milde: hovedpine, kvalme og sjældent nyrepåvirkning ved adækvat hydrering.

Korrekt diagnose ved herpes simplex er vigtig for behandlingsplanlægning, smittebeskyttelsesrådgivning og patientens psykologiske håndtering af diagnosen.

Diagnostiske metoder:

• PCR fra blærevæske eller erosionsflade er guldstandard med høj sensitivitet og specificitet. Prøven skal tages fra en frisk læsion.
• Virusdyrkning var tidligere standardmetode, men har lavere sensitivitet end PCR og anvendes sjældnere og sjældnere
• Serologi (typespecifik HSV IgG) kan bekræfte gennemgået infektion, men skelner ikke akut fra latent infektion. HSV-2-specifikt IgG har god specificitet.
• Tzanck-prøve (cytologi) påviser virusinklusionslegemer, men skelner ikke mellem HSV og VZV

Smitsomhed og forebyggelse:

• HSV overføres gennem direkte kontakt med aktive læsioner, men også gennem asymptomatisk virusudskillelse
• Asymptomatisk udskillelse sker intermitterende hos 70 procent af HSV-2-bærere og står for størstedelen af seksuel overførsel
• Kondom reducerer overførselsrisikoen med 30-50 procent
• Suppressiv valaciclovirbehandling reducerer overførselsrisikoen med yderligere 50 procent
• Kombinationen af kondom og suppressiv terapi giver kumulativ beskyttelse på 75 procent

Partnerrådgivning ved genital herpes:

• Åben kommunikation om diagnosen anbefales
• Undgå seksuel kontakt under aktive udbrud og prodromalfasen
• Diskuter suppressiv behandling ved serodiskordante par
• Information om, at HSV-2 ofte har et mildt forløb med aftagende recidivfrekvens over årene

Helvedesild - smitsomhed:

• Helvedesild kan overføre VZV til individer, der ikke har haft skoldkopper (de udvikler skoldkopper, ikke helvedesild)
• Smitsomheden er lavere end ved skoldkopper og kræver direkte kontakt med blærevæske
• Helvedesild uden hudlæsioner (zoster sine herpete) med udelukkende dermatom-smerte er ikke smitsom

Ved konsultation via Dr. Presc kortlægges symptomprofil, recidivfrekvens og behandlingshistorik.

Prøvetagning anbefales ved første episode af mistænkt genital herpes og kan udføres via egen læge eller STI-klinik.

De fleste herpes- og zosterinfektioner har et benignt forløb, men komplikationer kan opstå hos visse patientgrupper.

Komplikationer ved helvedesild:

• Postherpetisk neuralgi (PHN): kronisk neuropatisk smerte, der varer mere end 90 dage. Risikoen stiger med alderen, 30 procent ved 60 år og 50 procent ved 70 år. Behandles med pregabalin, gabapentin, amitriptylin eller topikal lidocain.
• Herpes zoster ophthalmicus: helvedesild i oftalmikusgrenen af trigeminusnerven med risiko for hornhindeskade, uveitis og synsnedsættelse. Kræver akut øjenlægevurdering.
• Ramsay Hunts syndrom: helvedesild i øregangens ganglion med facialisparese, høretab og vesikler i øregangen.
• Dissemineret zoster hos immunsupprimerede med spredning uden for et dermatom, risiko for encefalitis og visceral sygdom.

Komplikationer ved genital herpes:

• Neonatal herpes ved vaginal fødsel hos mødre med aktiv primærinfektion, en alvorlig tilstand med høj mortalitet
• Aseptisk meningitis ved primærinfektion (2-3 procent)
• Sakral radikulopati med urinretention

Zostavax og Shingrix - vaccination mod helvedesild:

• Shingrix (rekombinant adjuveret vaccine) giver 90 procent beskyttelse mod helvedesild og 89 procent beskyttelse mod PHN hos voksne over 50 år
• Anbefales af Sundhedsstyrelsen (dansk Sundhedsstyrelse) for risikogrupper med immunsuppression
• To doser med 2-6 måneders interval
• Beskyttelsen varer i mindst 7-10 år

Langsigtet perspektiv ved genital herpes:

• Recidivfrekvensen falder naturligt med årene, gennemsnitligt 4-6 episoder det første år og gradvist færre
• Psykologisk påvirkning med skam og angst er almindelig ved diagnosestillingen og bør adresseres
• Støtte og information via RFSU og lokale STI-klinikker
• Suppressiv behandling kan seponeres med en prøveperiode efter 12 måneder for at vurdere den aktuelle recidivfrekvens

Ved konsultation via Dr. Presc vurderes akut behandlingsbehov, suppressiv terapi og forebyggende strategi individuelt.

Recept på valaciclovir til egeninitieret behandling ved prodromale symptomer kan ordineres til patienter med etableret diagnose.