For tidlig udløsning, behandling ordineret af autoriserede læger

Præmatur ejakulation klassificeres af International Society for Sexual Medicine som ejakulation, der altid eller næsten altid indtræffer inden for cirka et minut efter vaginal penetration ved livslang PE, eller inden for cirka tre minutter ved erhvervet PE, i kombination med manglende evne til at forsinke udløsningen og negative personlige konsekvenser som angst eller undgåelse af intimitet.

Tilstanden inddeles i to kategorier.

Livslang (primær) PE har været til stede siden de første seksuelle erfaringer og anses for at have et stærkt neurobiologisk grundlag, der involverer ændret serotonin-receptorfølsomhed i ejakulationsbanen.

Mænd med livslang PE ejakulerer typisk inden for 30-60 sekunder efter penetration.

Erhvervet (sekundær) PE udvikles efter en periode med normal ejakulationskontrol og kan udløses af psykologiske faktorer, relationsændringer, prostata-inflammation, skjoldbruskkirtelforstyrrelse eller opståen af erektionsbesvær.

Prævalensstudier rapporterer konsekvent, at 20-30 procent af mænd oplever PE, hvilket gør det til den mest almindelige mandlige seksuelle dysfunktion.

På trods af dette søger færre end 10 procent af ramte mænd medicinsk behandling, i høj grad på grund af skam og en fejlagtig tro på, at intet kan gøres.

Ejakulationsrefleksen involverer en spinal generator, der moduleres af serotonerge baner fra hjernestammen.

Lav serotoninaktivitet ved 5-HT2C-receptoren og overfølsomhed ved 5-HT1A-receptoren er involveret ved livslang PE.

Denne neurokemiske model forklarer, hvorfor selektive serotonin-genoptagelseshæmmere er effektive behandlinger.

Risikofaktorer og associationer inkluderer:

• Angst og depression med oddsratio 2,5-3,0
• Samtidig erektil dysfunktion, hvor 40 procent af mænd med ED også rapporterer PE
• Kronisk prostatitis og bækkenbunden-smertesyndrom
• Hypertyreose, hvor normalisering af skjoldbruskkirtelfunktionen forbedrer PE i 50 procent af tilfældene

Dapoxetin (Priligy) er det eneste lægemiddel, der er specifikt udviklet og godkendt af Lægemiddelstyrelsen til behovsbehandling af præmatur ejakulation.

Det er en korttidsvirkende selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer med hurtig indsættende effekt (Tmax 1-2 timer) og hurtig elimination (halveringstid 1,4 timer), hvilket gør det velegnet til dosering efter behov snarere end daglig brug.

Anbefalet startdosis er 30 mg, taget 1-3 timer før forventet seksuel aktivitet. Hvis effekten er utilstrækkelig, og bivirkninger tolereres, kan dosis øges til 60 mg.

Kliniske forsøg viser, at dapoxetin 30 mg øger den gennemsnitlige intravaginale ejakulationslatenstid fra baseline 0,9 minutter til 3,0 minutter, mens 60 mg-dosis forlænger den til 3,5 minutter.

Patientrapporteret kontrol over ejakulationen forbedres hos cirka 70 procent af brugerne.

Almindelige bivirkninger inkluderer kvalme hos 11-22 procent, svimmelhed hos 5-11 procent, hovedpine hos 6-9 procent og diarré hos 3-7 procent. Disse er generelt milde og aftager ved fortsat brug.

En ortostatisk hypotensionstest anbefales før ordination.

Off-label SSRI-præparater som paroxetin 20 mg dagligt, sertralin 50-100 mg dagligt og fluoxetin 20-40 mg dagligt giver ved kontinuerlig brug en større forlængelse af ejakulationslatenstiden, otte til tolv gange med paroxetin, men medfører byrden af daglig dosering og bredere SSRI-bivirkninger, herunder nedsat libido.

Lokalbedøvende midler tilbyder et ikke-systemisk alternativ.

Lidocain-prilocain-spray påført glans penis fem minutter før samleje reducerer penisfølsomheden og forlænger ejakulationslatenstiden seks til otte gange i kliniske studier.

Kondom anbefales for at forhindre overførsel til partneren.

Tramadol 50 mg efter behov har vist effekt i flere studier, men medfører risiko for afhængighed og anbefales ikke rutinemæssigt i dansk praksis.

Adfærdsteknikker er blevet brugt til at behandle PE siden Masters og Johnsons banebrydende arbejde i 1970'erne.

Mens lægemiddelbehandling giver hurtigere resultater, opbygger adfærdsmetoder varig ejakulationskontrol og adresserer den psykologiske dimension af tilstanden.

Start-stop-teknikken indebærer at stimulere penis til punktet lige før ejakulatorisk uundgåelighed, derefter afbryde stimuleringen, indtil ophidselsen aftager, og gentage cyklussen tre til fire gange, før man tillader ejakulation.

Udført regelmæssigt over fire til otte uger træner denne metode nervesystemet til at tolerere højere niveauer af ophidselse uden at udløse ejakulationsrefleksen.

Squeeze-teknikken tilføjer manuel kompression af glans penis eller frenulum på punktet nær ejakulation, hvilket hurtigt reducerer ophidselsen.

Begge teknikker kan øves ved masturbation initialt og derefter inkorporeres i partneraktivitet.

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) adresserer angst, katastrofetænkning og præstationspres, der opretholder PE.

Et typisk program omfatter 8-12 sessioner og har vist vedvarende forbedring hos 60 procent af mændene ved 12 måneders opfølgning.

• Identifikation og udfordring af negative automatiske tanker om seksuel præstation
• Gradvis eksponering for angstfremkaldende seksuelle situationer
• Mindfulness-baseret ophidselsesmønstertræning
• Kommunikationstræning for at diskutere seksuelle behov med partner

Kombinationsbehandling med farmakologiske og adfærdsterapeutiske indsatser overgår konsekvent enhver af metoderne alene.

En randomiseret kontrolleret undersøgelse publiceret i Journal of Urology viste, at dapoxetin plus adfærdsintervention gav 5,7 gange øget ejakulationslatenstid sammenlignet med 3,2 gange med dapoxetin alene.

Bækkenbundsrehabilitering er en fremvoksende metode.

At styrke bulbocavernosus-muskulaturen gennem målrettede øvelser har vist gavn i mindre studier, med 82 procent af deltagerne, der fik bedre kontrol efter 12 ugers fysioterapeutledet træning.

En korrekt diagnose af PE begynder med en detaljeret seksuel anamnese.

Klinikeren skal fastslå problemets varighed (livslang kontra erhvervet), den estimerede intravaginale ejakulationslatenstid, graden af oplevet kontrol og niveauet af lidelse hos både patienten og partneren.

Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT) er et valideret spørgeskema med fem spørgsmål, der hjælper med at standardisere vurderingen.

En score på 11 eller højere indikerer PE med høj sensitivitet og specificitet.

Værktøjet dækker hyppighed af for tidlig ejakulation, oplevet kontrol, lidelse, interpersonelle vanskeligheder, og om ejakulation sker ved minimal stimulering.

Fysisk undersøgelse fokuserer på at udelukke komorbiditet. Genitalundersøgelse kontrollerer for tilstedeværelse af phimosis, kort frenulum eller tegn på prostatitis.

Digital rektalundersøgelse kan være indiceret ved erhvervet PE og nedre urinvejssymptomer.

Udredninger styres af klinisk mistanke:

• Skjoldbruskkirtelfunktionstests med TSH og frit T4, da hypertyreose findes hos op til 50 procent af mænd med erhvervet PE
• PSA ved mistanke om prostatitis
• Testosteronniveauer, hvis lav libido eller erektil dysfunktion sameksisterer
• Fasteglukose og HbA1c hos mænd med vaskulære risikofaktorer

Differentialdiagnostik inkluderer erektil dysfunktion, der maskerer sig som PE, hvor mænd skynder sig at ejakulere, før de mister erektionen, normal variation i ejakulationslatens med tre til syv minutter som normalinterval, og situationsbetinget PE, der kun forekommer med visse partnere.

En omhyggelig vurdering sikrer den rette diagnose og undgår unødvendig behandling. Ved erhvervet PE især kan behandling af den underliggende årsag løse ejakulationsproblemet uden specifik PE-terapi.

De fleste mænd med præmatur ejakulation kan behandles effektivt via primær sundhedspleje eller en digital recepttjeneste.

Visse kliniske situationer drager dog fordel af henvisning til en urolog eller specialist i psykoseksuel medicin.

Henvisning er motiveret, når:

• PE fortsætter på trods af adækvate behandlingsforsøg med dapoxetin ved 60 mg og adfærdsterapi i tre til seks måneder
• Erhvervet PE ledsages af bækkensmerter, urinvejssymptomer eller tegn på prostatitis, der kræver urologisk udredning
• Der er betydelig samtidig erektil dysfunktion, der komplicerer det kliniske billede
• Psykologisk lidelse er alvorlig, herunder depression eller relationskrise, der kræver specialistindsatser inden for psykoseksuel terapi
• Patienten har kontraindikationer mod alle standardbehandlinger

Specialistcentre kan tilbyde behandlinger, der ikke er tilgængelige via primær sundhedspleje, f.eks.

intensive psykoseksuelle terapiprogrammer på 12-20 sessioner og adgang til kliniske forsøg med nye serotonerge lægemidler.

Selvhjælpsressourcer bør ikke overses. Sundhed.dk og den danske urologforenings patientinformation giver evidensbaseret viden.

Mange mænd oplever, at forståelse for tilstanden mindsker angsten, hvilket i sig selv forbedrer kontrollen.

Partneren bør opmuntres til at deltage i konsultationer, når det er muligt.

PE påvirker parret, ikke kun individet, og fælles håndtering giver de mest varige forbedringer i både ejakulationskontrol og relationstilfredshed.

Behandling evalueres typisk efter fire til seks uger for lægemiddelbehandling og otte til tolv uger for adfærdsprogrammer.

Langtidsbrug af dapoxetin er blevet undersøgt i op til to år med bevaret effekt og uden tegn på toleranceudvikling eller afhængighed.