Højt kolesterol - behandling ordineret online

Kolesterol er et livsnødvendigt fedtstof, der indgår i cellemembraner og hormonproduktion, men forhøjede niveauer af LDL-kolesterol (lavdensitetslipoprotein) driver ateroskleroseprocessen og øger risikoen for hjerte-kar-sygdom markant.

I Danmark har cirka 1,5 millioner voksne forhøjede kolesterolværdier, der berettiger til behandling, men en betydelig del er ubehandlede eller underbehandlede.

Hjerte-kar-sygdom er den førende dødsårsag i Danmark, og dyslipidæmi er en af de vigtigste modificerbare risikofaktorer.

Lipidprofilen omfatter flere komponenter:

• LDL-kolesterol er det primære behandlingsmål og kaldes undertiden det "onde" kolesterol. Forhøjet LDL driver plakdannelse i karvæggene.
• HDL-kolesterol har beskyttende egenskaber og transporterer kolesterol væk fra karvæggene tilbage til leveren.
• Triglycerider er en anden lipidtype, som ved høje niveauer bidrager til øget kardiovaskulær risiko.
• Totalkolesterol er summen af alle kolesterolfraktioner.

Ateroskleroseprocessen:

• LDL-partikler trænger ind i karvæggen og oxideres
• Inflammatorisk reaktion rekrutterer makrofager, der danner skumceller
• Plak opbygges gradvist og mindsker karrenes diameter
• Plakruptur kan forårsage trombose, der fører til hjerteanfald eller slagtilfælde

Risikofaktorer for dyslipidæmi inkluderer genetisk disposition, kost rig på mættet fedt, overvægt, fysisk inaktivitet, type 2-diabetes, hypothyroidisme og nyresygdom.

Familiær hyperkolesterolæmi rammer cirka 1 ud af 250 personer og giver kraftigt forhøjet LDL allerede i en ung alder.

Ifølge Lægemiddelstyrelsen skal lipidværdier altid vurderes i relation til den samlede kardiovaskulære risiko, ikke som isolerede tal.

SCORE2-risikokalkulatoren giver et skøn over tiårsrisikoen for dødelig og ikke-dødelig hjerte-kar-sygdom.

Statiner er hjørnestenen i farmakologisk behandling af dyslipidæmi og tilhører de mest videnskabeligt dokumenterede lægemidler i medicinhistorien.

Behandlingen tilpasses efter individuel risikoniveau og LDL-mål.

Statiner hæmmer HMG-CoA-reduktase i leveren, det hastighedsbegrænsende enzym i kolesterolsyntesen. Dette fører til opregulering af LDL-receptorer, der opfanger mere LDL fra blodet.

Atorvastatin (Lipitor) ordineres i doser 10-80 mg og sænker LDL med 37-55 procent afhængigt af dosis.

Det er det mest ordinerede lipidsænkende lægemiddel i Danmark og kan tages uanset tidspunkt på døgnet.

Rosuvastatin (Crestor) i doser 5-40 mg giver den stærkeste LDL-sænkning blandt statinerne, op til 55 procent ved maksdosis. Det ordineres, når atorvastatin ikke når LDL-målet.

Simvastatin i doser 10-40 mg er et ældre alternativ med solid evidens fra HPS-studiet. Dosis 80 mg anbefales ikke længere på grund af øget myopatirisiko.

Ezetimib (Ezetrol) hæmmer kolesterolabsorptionen i tarmen og sænker LDL med yderligere 15-20 procent som tillæg til statin.

IMPROVE-IT-studiet viste kardiovaskulær gavn i kombination med simvastatin.

PCSK9-hæmmere som evolokumab (Repatha) og alirokumab (Praluent) er biologiske lægemidler, der gives som injektion hver anden uge og sænker LDL med 50-60 procent.

De reserveres til patienter med familiær hyperkolesterolæmi eller etableret hjerte-kar-sygdom, som ikke når behandlingsmålet med maksimal statin plus ezetimib.

Behandlingsmål ifølge Sundhedsstyrelsen og ESC-retningslinjer:

• Lav risiko: LDL under 3,0 mmol/L
• Moderat risiko: LDL under 2,6 mmol/L
• Høj risiko: LDL under 1,8 mmol/L og mindst 50 procent reduktion
• Meget høj risiko: LDL under 1,4 mmol/L og mindst 50 procent reduktion

Valget af præparat og dosis baseres på afstanden til behandlingsmålet og tolerance. Optitrering sker med kontrol af lipidværdier efter 4-6 uger.

Forhøjet kolesterol opdages gennem blodprøver, da tilstanden ikke giver symptomer. Regelmæssig screening er nøglen til tidlig diagnose og forebyggende behandling.

Lipidprofil - referenceværdier:

• Totalkolesterol: ønskeligt under 5,0 mmol/L
• LDL-kolesterol: ønskeligt under 3,0 mmol/L for lavrisikopatienter
• HDL-kolesterol: bør overstige 1,0 mmol/L for mænd og 1,2 mmol/L for kvinder
• Triglycerider: ønskeligt under 1,7 mmol/L
• Non-HDL-kolesterol: anvendes i stigende grad som et alternativt behandlingsmål

Screeningsanbefalinger:

• Alle voksne bør kontrollere lipidværdier mindst hvert femte år fra 40 års alderen
• Tidligere og hyppigere screening ved arvelig disposition for tidlig hjerte-kar-sygdom
• Årlig kontrol ved diabetes, hypertension eller etableret hjerte-kar-sygdom
• Børn og unge med mistanke om familiær hyperkolesterolæmi bør screenes aktivt

Kardiovaskulær risikovurdering:

• SCORE2 anbefales af ESC og beregner tiårsrisikoen for dødelig og ikke-dødelig hjerte-kar-sygdom
• Risikofaktorer, der indgår: alder, køn, blodtryk, kolesterol, rygning, diabetes
• Høj risiko ved SCORE2 over 5 procent hos personer under 50 år, over 7,5 procent ved 50-69 år
• Etableret hjerte-kar-sygdom indebærer automatisk meget høj risiko uanset SCORE2

Familiær hyperkolesterolæmi (FH) bør mistænkes ved:

• Totalkolesterol over 8 mmol/L eller LDL over 5 mmol/L
• Familiehistorie med hjerteanfald før 55 år hos mænd eller 60 år hos kvinder
• Senxantom, arcus corneae før 45 års alderen
• Dutch Lipid Clinic Network-score eller Simon Broome-kriterier anvendes til diagnose

Ved konsultation via Dr. Presc evalueres dine seneste lipidværdier, komorbiditet og nuværende behandling for at afgøre den optimale lipidsænkende strategi.

Livsstilsændringer udgør grundlaget for al lipidbehandling og kan alene sænke LDL-kolesterol med 10-15 procent. Selv ved farmakologisk behandling forstærker livsstilsoptimering lægemiddeleffekten.

Kostanbefalinger med evidens for kolesterolsænkning:

• Erstat mættet fedt med umættet fedt: byt smør ud med rapsolie eller olivenolie, vælg fed fisk frem for rødt kød
• Mættet fedt bør ikke overstige 10 procent af energiindtaget ifølge Fødevarestyrelsens anbefalinger
• Øg indtaget af opløselige fibre fra havregryn, bønner, linser og frugt, som sænker LDL med 5-10 procent
• Plantesterol-berigede produkter som Becel pro.activ kan sænke LDL med 7-10 procent ved 2 g dagligt
• Nødder, 30 gram dagligt, sænker LDL med 5-7 procent og reducerer kardiovaskulær risiko
• Begræns transfedt, som findes i visse bagværk og fastfood

Specifikke kostmønstre med stærk evidens:

• Middelhavskost med olivenolie, grøntsager, fisk og fuldkorn reducerer kardiovaskulær risiko med 30 procent
• Porteføljekosten, som kombinerer plantesterol, opløselige fibre, nødder og sojaprotein, sænker LDL med 25-30 procent
• DASH-kosten giver moderat lipidforbedring med stærkere effekt på blodtryk

Fysisk aktivitet:

• Regelmæssig aerob træning hæver HDL med 5-10 procent og sænker triglycerider med 15-20 procent
• 150-300 minutter moderat aktivitet per uge anbefales
• Effekten på LDL er beskeden, men den kardiovaskulære totaleffekt er betydelig

Vægtkontrol:

• Hvert kilo vægttab sænker LDL med cirka 0,02 mmol/L
• Ved overvægt giver 5-10 procent vægttab en betydelig forbedring af hele lipidprofilen

Rygestop hæver HDL med 5-10 procent og reducerer den kardiovaskulære totalrisiko dramatisk. Nytten er tydelig allerede inden for uger efter rygestop.

Alkohol bør begrænses, især ved høje triglycerider, som forværres af alkoholindtag.

Regelmæssig opfølgning sikrer, at behandlingsmålene opnås, og at bivirkninger håndteres adækvat.

De allerfleste patienter tolererer statiner godt, men håndtering af bivirkninger er vigtig for langsigtet compliance.

Opfølgningsskema:

• Lipidværdier kontrolleres 4-6 uger efter opstart eller dosisjustering
• Leverværdier (ALAT) kontrolleres efter 8-12 uger og derefter ved klinisk indikation
• CK (kreatinkinase) måles udelukkende ved muskelsymptomer, ikke rutinemæssigt
• Ved stabil behandling er årlig lipidkontrol tilstrækkelig

Statinbivirkninger og håndtering:

• Muskelsmerter rapporteres af 5-10 procent, men er sjældent bekræftet i dobbeltblindede studier (noceboeffekt)
• Ved muskelsymptomer: kontroller CK og TSH, pause statinen i 2-4 uger og genindsæt ved symptomfrihed
• Skift til en anden statin ved bekræftet intolerans, rosuvastatin og pravastatin giver mindst myalgi
• Lavdosis statin hver anden dag kan tolereres ved udtalt intolerans
• Leverenzymstigning: ALAT op til tre gange normalværdien tolereres med fortsat behandling
• Nydiagnosticeret diabetes: risikoen øges marginalt med 0,1 procent per år, men opvejes mangfoldigt af kardiovaskulær gavn

Kontakt læge ved:

• Uforklarlig muskelsvaghed eller mørk urin, som kan tyde på rabdomyolyse, en sjælden, men alvorlig komplikation
• Nytilkomne muskelsmerter, der påvirker daglig funktion
• Hududslæt eller allergiske reaktioner
• Behov for dosisjustering eller præparatskift ved utilstrækkelig effekt

Interaktioner at bemærke:

• Grapefrugtjuice hæmmer CYP3A4 og øger niveauerne af simvastatin og atorvastatin
• Klarithromycin og ketoconazol øger statinniveauerne
• Gemfibrozil bør ikke kombineres med de fleste statiner

Ved konsultation via Dr. Presc gennemgås dine seneste lipidværdier og eventuelle bivirkninger for at optimere behandlingen.

Hvis du ikke når dit LDL-mål, kan tillæg af ezetimib eller dosisøgning diskuteres.