Sildenafil dosering: rette styrke og tidspunkt

Sildenafil (sildenafilcitrat) er en selektiv PDE5-hæmmer, der findes i tre styrker. Hver styrke har sin kliniske plads:

• 25 mg: anbefalet startdosis ved alder over 65 år, leversvigt (Child-Pugh A-B), nyresvigt (kreatininclearance under 30 ml/min) eller ved samtidig CYP3A4-hæmmer
• 50 mg: standard startdosis for de fleste voksne mænd under 65 år uden specifikke risikofaktorer
• 100 mg: maksimal dosis, for patienter der ikke har opnået tilstrækkelig effekt af 50 mg efter mindst 4-6 forsøg

Tabletten skal sluges hel med vand. 50 mg-tabletten har en delekærv, som muliggør halvering til 25 mg ved behov.

Farmakologiske data ifølge FASS:

• Biotilgængelighed: ca. 41 % (oral)
• Proteinbinding: 96 %
• Halveringstid: 3-5 timer
• Metabolisme: CYP3A4 (primært) og CYP2C9
• Aktiv metabolit: N-desmetylsildenafil (50 % af modersubstansens potens)

Hvilken styrke der passer, afgøres individuelt. Jeg starter altid med den laveste adækvate dosis og titrerer opad ved behov.

Den anbefalede startdosis på 50 mg er baseret på kliniske forsøg, der viste optimal balance mellem effekt og tolerabilitet ved denne dosis.

I FASS angives det, at 50 mg giver tilstrækkelig effekt hos cirka 74 % af patienterne med erektil dysfunktion af varierende genese.

• Hovedpine: 12 % ved 50 mg vs 16 % ved 100 mg
• Ansigtsrødme: 10 % ved 50 mg vs 18 % ved 100 mg
• Dyspepsi: 3 % ved 50 mg vs 7 % ved 100 mg

Jeg understreger altid over for mine patienter, at sildenafil kræver mindst 4-6 forsøg, før man vurderer effekten.

Mange mislykkes ved første lejlighed på grund af præstationsangst, forkert timing eller indtagelse med et tungt måltid.

Mit kliniske princip:

Start med 50 mg under optimale forhold (tom mave, tilstrækkelig tid, afslappet situation). Hvis effekten er utilstrækkelig efter 4-6 korrekte forsøg, øger jeg til 100 mg.

Hvis bivirkningerne ved 50 mg er generende, sænker jeg til 25 mg.

Sildenafil skal tages 30-60 minutter før planlagt seksuel aktivitet. Absorptionen sker i tyndtarmen og påvirkes markant af madindtag.

Madens indvirkning (klinisk vigtig):

Et fedtrigt måltid (mere end 30 g fedt) forsinker Tmax med ca. 60 minutter og reducerer Cmax med ca. 29 % ifølge farmakokinetiske studier i FASS. Dette betyder konkret:

• Efter et let måltid: effekt inden for 30-45 minutter
• Efter en tung middag med højt fedtindhold: effekt kan vare 60-90 minutter og være svagere
• Tom mave: hurtigst indsættende, effekt allerede efter 20 minutter hos nogle

Virkningstid:

• Klinisk effekt: 4-6 timer (individuel variation)
• Halveringstid: 3-5 timer
• Seksuel stimulering er altid påkrævet; sildenafil giver ikke spontan erektion uden seksuel stimulering

Praktisk anbefaling:

Tag tabletten 1 time før på relativt tom mave. Spis gerne et let måltid 2 timer inden. Undgå at tage den direkte efter en treretters middag med vin.

Moderat alkohol (1-2 standardglas) er acceptabelt, men større mængder forringer erektionsevnen farmakologisk uafhængigt af sildenafil.

Følgende patientgrupper kræver reduceret startdosis (25 mg) ifølge FASS-produktresuméet:

Patienter over 65 år:

Plasmakoncentrationen øges med ca. 40 % hos ældre på grund af nedsat hepatisk clearance og reduceret nyrefunktion. Startdosis 25 mg med optitrering efter behov.

Jeg ser sjældent behov for 100 mg hos patienter over 70 år.

Nedsat leverfunktion:

Sildenafil metaboliseres primært via CYP3A4 i leveren. Ved Child-Pugh A-B stiger AUC med 80 %. Startdosis 25 mg. Ved svær leversvigt (Child-Pugh C) mangler data, og forsigtighed anbefales.

Nedsat nyrefunktion:

Ved kreatininclearance under 30 ml/min øges AUC med ca. 100 %. Startdosis 25 mg. Ved moderat nyresvigt (30-80 ml/min) er der sædvanligvis ikke behov for dosisjustering.

CYP3A4-hæmmere (almindelig klinisk situation):

• Ketoconazol, itraconazol: øger sildenafil-AUC 3 gange. Startdosis 25 mg
• Ritonavir: øger AUC 11 gange. Maks. 25 mg per 48 timer
• Erythromycin, clarithromycin: moderat CYP3A4-hæmning. Startdosis 25 mg

Alfa-receptorblokkere (tamsulosin, doxazosin):

Startdosis 25 mg. Separat indtag med mindst 4 timer. Risiko for ortostatisk hypotension.

Doseringsgrænserne for sildenafil er tydelige i FASS og skal aldrig overskrides:

• Maksimalt 100 mg per lejlighed
• Maksimalt én dosis per 24 timer
• Sildenafil er ikke beregnet til daglig regelmæssig brug

Overdoseringssymptomer (over 200 mg):

I kliniske studier med enkeltdoser op til 800 mg blev der observeret en dosisafhængig stigning i bivirkninger: kraftig hovedpine, ansigtsrødme, svimmelhed, synsforstyrrelser (blålig farvetone, lysfølsomhed) og næsekongestion.

Alvorlige risici ved overdosering:

• Priapisme: smertefuld erektion over 4 timer. Kræver akut urologisk behandling med intracavernosal phenylephrin. Ubehandlet priapisme kan give permanent erektil dysfunktion
• Kraftig hypotension: især ved kombination med nitrater (absolut kontraindiceret) eller store mængder alkohol
• NAION (nonarteritisk anterior iskæmisk opticusneuropati): ekstremt sjælden, men irreversibel synsnedsættelse. Afbryd øjeblikkeligt ved pludseligt synstab

Hvis 100 mg giver utilstrækkelig effekt efter 4-6 forsøg, anbefaler jeg præparatbytte til tadalafil snarere end dosisøgning.

Skift mellem PDE5-hæmmere er almindeligt i klinisk praksis. Årsager inkluderer utilstrækkelig effekt, bivirkninger eller ønske om en anden virkningstid.

Skift fra tadalafil til sildenafil:

Tadalafils halveringstid er 17,5 timer, hvilket betyder resterende plasmakoncentrationer i 3-5 dage. Jeg anbefaler mindst 48-72 timer uden tadalafil, før sildenafil påbegyndes.

Ved daglig tadalafil 5 mg er der behov for 5 dages udvaskning.

Skift fra vardenafil til sildenafil:

Vardenafil har lignende halveringstid som sildenafil (4-5 timer). Skift kan ske efter 24 timers pause.

Dosisækvivalenser (omtrentlige):

• Sildenafil 50 mg svarer til tadalafil 10 mg og vardenafil 10 mg
• Sildenafil 100 mg svarer til tadalafil 20 mg og vardenafil 20 mg

Almindelige årsager til skift i min praksis:

• Fra sildenafil til tadalafil: patienten ønsker længere virkningstid (36 timer) eller maduafhængig dosering
• Fra tadalafil til sildenafil: rygsmerter eller myalgi som bivirkning af tadalafil (5-6 % forekomst)
• Fra sildenafil 100 mg uden effekt: henvisning til yderligere udredning (vaskulær, endokrin, psykogen ætiologi), før næste præparat afprøves