Svampeinfektioner - receptpligtig antimykotisk behandling

Dermatofytter er de mest almindelige årsager til overfladiske svampeinfektioner og tilhører slægterne Trichophyton, Microsporum og Epidermophyton.

Disse organismer nedbryder keratin og koloniserer hud, hår og negle. Gærsvampe som Candida albicans forårsager især mukokutane infektioner.

Tinea pedis (fodsvamp) er den mest almindelige svampeinfektion og forekommer hos 15-25 procent af den voksne befolkning. Fugtige og varme miljøer som sko og omklædningsrum fremmer væksten.

Tre kliniske former eksisterer: interdigital med maceration mellem tæerne, mokkasintype med diffus skældannelse og vesikobulløs type med blæredannelse.

Tinea unguium (neglesvamp) rammer 3-8 procent af befolkningen med stigende prævalens hos ældre.

Distal og lateral subungual onychomycosis er den mest almindelige form, med misfarvning, fortykkelse og smuldring af neglen fra den frie kant. Svampen spredes ofte fra en tinea pedis-infektion.

Tinea corporis (ringorm) præsenteres som ringformede, skællende hudlæsioner med central opheling. Tinea cruris (lyskesvamp) rammer primært mænd og forekommer i hudfolder med fugt og friktion.

Risikofaktorer, der øger modtageligheden:

• Diabetes mellitus med nedsat mikrocirkulation og nedsat immunforsvar
• Perifer karsygdom, der begrænser blodgennemstrømningen til ekstremiteterne
• Immunsuppressiv behandling med kortikosteroider eller biologiske lægemidler
• Hyperhidrose med kronisk fugtig hud
• Sportsudøvelse, især i fælles bruse- og badefaciliteter
• Aldring med tyndere hud og nedsat neglecirkulation

Ubehandlet neglesvamp heler sjældent spontant og kan sprede sig til andre negle, til omgivende hud og til husstandskontakter.

Sekundær bakteriel infektion kan opstå, især hos diabetikere og immunsupprimerede patienter.

Valg af behandling afhænger af infektionens lokalisation, udbredelse og svampeart. Lægemiddelstyrelsens behandlingsanbefalinger og FASS udgør grundlaget for terapivalget.

Topikal behandling er tilstrækkelig ved begrænsede hudinfektioner:

• Terbinafincreme 1 procent påføres en til to gange dagligt i 1-2 uger ved tinea corporis og tinea cruris, og i 2-4 uger ved tinea pedis
• Econazolcreme 1 procent (Pevaryl) påføres to gange dagligt og har et bredt spektrum mod dermatofytter og Candida
• Amorolfin neglelak 5 procent (Loceryl) påføres en til to gange per uge ved mild neglesvamp begrænset til den distale negl uden matrixinvolvering

Oral terbinafin er førstevalgsbehandling ved neglesvamp forårsaget af dermatofytter:

• Dosis er 250 mg dagligt
• Behandlingstid 6 uger for fingernegle og 12 uger for tånegle
• Helbredelsesraten er 70-80 procent for tånegle
• Lever- og nyrefunktion bør kontrolleres før behandlingsstart og efter 6 uger
• Almindelige bivirkninger inkluderer gastrointestinale gener (5-10 procent), smagsforstyrrelser og hududslæt

Itraconazol er et alternativ ved kontraindikation mod terbinafin eller ved Candida- eller skimmelsvampinfektion:

• Pulsterapi med 200 mg to gange dagligt i en uge per måned, gentaget i 2 pulser (fingernegle) eller 3 pulser (tånegle)
• Kontroller CYP3A4-interaktioner - kontraindiceret med simvastatin, ergotamin og flere andre lægemidler

Fluconazol anvendes primært ved mukokutan candidiasis:

• Oral candidiasis: 50-100 mg dagligt i 7-14 dage
• Vulvovaginal candidiasis: 150 mg engangsdosis
• Recidiverende vaginal candidiasis: 150 mg ugentligt i 6 måneder

Behandlingsresultatet ved neglesvamp vurderes først 6-12 måneder efter afsluttet behandling, da det tager så lang tid for en sund negl at vokse helt ud.

Klinisk vurdering er ofte tilstrækkelig til diagnose af overfladiske svampeinfektioner, men svampedyrkning eller mikroskopi styrker diagnosen og vejleder behandlingen, især før oral terapi initieres.

Diagnostiske metoder:

• Direkte mikroskopi med KOH-præparat giver hurtigt svar (inden for 20 minutter) og påviser hyfer i hudskæl eller neglespåner. Sensitiviteten er 70-80 procent afhængig af prøvetagningsteknik.
• Svampedyrkning på Sabourauds agar tager 2-4 uger, men identificerer svampeart og muliggør resistensbestemmelse
• PCR-baseret diagnostik giver hurtigere artsbestemmelse og anvendes i stigende grad på danske laboratorier
• Dermatoskopi kan understøtte klinisk vurdering ved neglesvamp gennem visualisering af subungual hyperkeratose og misfarvning

Differentialdiagnoser at overveje:

• Neglepsoriasis kan efterligne neglesvamp med pittingforandringer, oliefarvede pletter og onykolyse. Samtidig hudpsoriasis understøtter diagnosen.
• Kontaktdermatitis i fødderne kan ligne tinea pedis, men skyldes allergi over for skokemikalier
• Erythrasma (bakteriel infektion med Corynebacterium minutissimum) ligner tinea cruris, men fluorescerer koralfarvet under Woods lampe
• Nummulært eksem kan forveksles med tinea corporis, men mangler den centrale opheling
• Traumatisk negledystrofi efter gentagne småtraumer kan ligne neglesvamp

Ved konsultation via Dr. Presc foretages en struktureret vurdering af infektionens udbredelse, lokalisation og varighed. Fotografier af det ramte område kan vedhæftes til klinisk vurdering.

Ved behov for svampedyrkning, før oral behandling initieres, henvises til egen læge eller dermatologisk afdeling.

Ifølge [sundhed.dk.dk](/da-dk/sundhed.dk.

dk) bør man altid søge læge, hvis svampeinfektionen ikke reagerer på håndkøbsbehandling efter 2-4 uger, hvis den spreder sig trods behandling, eller hvis man har diabetes og mistænker fodsvamp på grund af risikoen for sekundær bakteriel infektion.

Svampeinfektioner har en høj recidivfrekvens, især neglesvamp, hvor 20-30 procent får tilbagefald inden for 12 måneder efter afsluttet behandling.

Forebyggende strategier er derfor centrale for et langvarigt behandlingsresultat.

Hygiejniske foranstaltninger ved fodsvamp og neglesvamp:

• Tør fødderne grundigt efter bad, især mellem tæerne, da fugt er den vigtigste vækstfaktor
• Skift strømper dagligt og vælg materialer, der transporterer fugt væk, som merino eller syntetisk funktionsmateriale
• Brug badesandaler i fælles brusere, svømmehaller og omklædningsrum
• Desinficer sko med antimykotisk spray og skift mellem skopar for at lade dem tørre
• Klip neglene lige over og undgå at dele neglesaks eller negleklipper med andre

Reducer risikoen for reinfektion:

• Behandl tinea pedis samtidig med neglesvamp, da fodsvampen ofte er reservoiret for reinfektion
• Påfør terbinafincreme profylaktisk på fødderne en til to gange per uge efter afsluttet behandling
• Anvend antimykotisk fodpudder ved hyperhidrose
• Vask sengetøj og håndklæder ved mindst 60 grader for at eliminere svampesporer
• Kontroller og behandl husstandskontakter, der kan være asymptomatiske bærere

Ved recidiverende neglesvamp kan forlænget vedligeholdelsesbehandling være aktuel:

• Amorolfin neglelak 5 procent en gang per uge i 6-12 måneder efter afsluttet oral kur
• Mekanisk negledebridering hos fodterapeut letter penetration af topikale midler og reducerer svampebyrden
• Laserbehandling af neglesvamp har begrænset evidens som monoterapi, men kan supplere farmakologisk behandling

Særlige patientgrupper:

• Diabetikere bør kontrollere fødderne dagligt og søge læge tidligt ved mistanke om svampeinfektion for at undgå sekundære komplikationer
• Immunsupprimerede patienter kan have behov for længere behandlingstid og tættere opfølgning
• Ældre med polyfarmaci kræver nøje interaktionskontrol, før oral antimykotisk behandling påbegyndes

Ved opfølgende konsultation via Dr. Presc vurderes behandlingsrespons og behov for fortsat eller ændret terapi. Recidivforebyggende strategi diskuteres individuelt.