Kihti – akuutin kohtauksen hoito ja pitkäaikainen ehkäisy

Kihti on kiteinen artropatia joka aiheutuu mononatriumuraattikiteiden kertymisestä niveliin ja pehmytkudoksiin.

Hyperurikemia eli kohonnut seerumin uraattitaso on kihdin edellytys mutta kaikilla hyperurikemiapotilailla ei kehity kliinistä kihtia.

Duodecimin mukaan seerumin uraattitason ylittäessä 420 mikromol/l kiteiden muodostuminen alkaa.

Kihdin eteneminen käy läpi neljä vaihetta:

• Oireeton hyperurikemia: kohonnut uraattitaso ilman oireita, voi kestää vuosia
• Akuutti kihtiartriitti: äkillinen voimakas nivelkipu, punoitus ja turvotus tyypillisesti isovarpaan tyvinivelessä
• Kohtausten välinen vaihe: oireeton jakso kohtausten välillä joka lyhenee ilman hoitoa
• Krooninen tofaasinen kihti: uraattikertymät (tofi) nivelissä ja pehmytkudoksissa, pysyvät nivelmuutokset

Riskitekijät ovat hyvin tunnettuja ja monet niistä ovat muokattavissa:

• Runsas puriinipitoinen ruokavalio: lihaa, sisäelimiä, äyriäisiä ja fruktoosipitoisia juomia suosiva ruokavalio
• Alkoholi erityisesti olut ja väkevät alkoholijuomat lisäävät uraattituotantoa ja vähentävät eritystä
• Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä: insuliiniresistenssi vähentää uraatin munuaiseritystä
• Lääkkeet: tiatsiididiureetit, matala-annoksinen aspiriini ja siklosporiini nostavat uraattitasoa
• Munuaisten vajaatoiminta heikentää uraatin eritystä
• Miessukupuoli: 80 prosenttia kihtipotilaista on miehiä ja esiintyvyys kasvaa 40 ikävuoden jälkeen

Käypä hoito -suosituksen mukaan kihti liittyy usein muihin metabolisiin sairauksiin kuten diabetekseen, verenpainetautiin ja dysipidemiaan, ja näiden samanaikainen hoito on olennaista.

Duodecim korostaa, että kihdin varhainen diagnoosi ja asianmukainen hoito estävät pysyvien nivelvaurioiden kehittymisen ja parantavat pitkäaikaista ennustetta merkittävästi.

Kihdin lääkehoito jakautuu akuutin kohtauksen hoitoon ja pitkäaikaiseen uraattia alentavaan hoitoon. Käypä hoito -suositus ja Fimean valmisteyhteenvedot ohjaavat hoitokäytäntöjä.

Akuutin kihtikohtauksen hoito:

Kolkisiini on tehokkain kun se aloitetaan 12 tunnin sisällä oireiden alusta.

Nykysuosituksen mukainen annostelu on 1 mg heti ja 0,5 mg tunnin kuluttua ensimmäisenä päivänä, sitten 0,5 mg 1–3 kertaa päivässä kunnes oireet helpottavat.

Matala-annoksinen kaava on yhtä tehokas ja paremmin siedetty kuin aiempi korkea-annoksinen protokolla. Ripuli on yleisin haittavaikutus.

Tulehduskipulääkkeet (NSAID) kuten naprokseeni 500 mg kahdesti päivässä tai indometasiini 50 mg kolmesti päivässä ovat vaihtoehto.

Ne soveltuvat potilaille ilman munuaisongelmia, mahahaavataustaa tai sydämen vajaatoimintaa.

Kortikosteroidit suun kautta (prednisoloni 30–35 mg päivässä 5 päivän ajan) sopivat potilaille joille NSAID-lääkkeet ja kolkisiini ovat vasta-aiheisia.

Nivelensisäinen kortisoni-injektio on tehokas yhden nivelen kohtauksessa.

Pitkäaikainen uraattia alentava hoito:

Allopurinoli on ensilinjan lääke. Aloitus 100 mg päivässä ja nosto 100 mg kerrallaan 2–4 viikon välein tavoitteena seerumin uraattitaso alle 360 mikromol/l.

Ylläpitoannos on tyypillisesti 200–600 mg päivässä. Aloitus vaatii kolkisiinisuojan 0,5 mg 1–2 kertaa päivässä 3–6 kuukauden ajan kohtausten ehkäisemiseksi.

Febuksostaatti 80–120 mg on vaihtoehto allopurinolin ollessa tehoton tai huonosti siedetty. Se ei vaadi annosmuutosta lievässä munuaisten vajaatoiminnassa.

CARES-tutkimuksen perusteella kardiovaskulaarinen turvallisuus tulee huomioida hoitopäätöksessä.

Käypä hoito -suosituksen mukaan uraattia alentava hoito aloitetaan kun potilaalla on ollut vähintään kaksi kihtikohtausta vuodessa, tofeja tai munuaiskiviä, tai ensimmäisen kohtauksen yhteydessä jos potilas on alle 40-vuotias tai seerumin uraattitaso on huomattavan korkea.

Kihdin diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, laboratoriolöydöksiin ja tarvittaessa nivelpunktion nivelnesteanalyysiin.

Duodecimin ja Käypä hoito -suosituksen mukaan diagnoosi voidaan tehdä kliinisin perustein tyypillisissä tapauksissa.

Kliiniset diagnostiset kriteerit:

• Äkillinen voimakas monoartriitti tyypillisesti isovarpaan tyvinivelessä
• Kipu saavuttaa huippunsa 6–12 tunnissa
• Niveleen liittyvä punoitus, turvotus ja kuumotus
• Kohtaus paranee spontaanisti 7–14 vuorokaudessa ilman hoitoa
• Aiemmat vastaavat kohtaukset ja hyperurikemia tukevat diagnoosia

Laboratoriotutkimukset:

• Seerumin uraattitaso: akuutin kohtauksen aikana voi olla paradoksaalisesti normaali, kontrolloidaan 2–4 viikkoa kohtauksen jälkeen
• Tulehdusarvot CRP ja lasko ovat koholla akuutissa kohtauksessa
• Munuaisfunktio (kreatiniini, GFR) vaikuttaa lääkevalintaan ja annostukseen
• Lipidiprofiili, paastoglukoosi ja maksa-arvot metabolisen kokonaiskuvan arvioimiseksi

Erotusdiagnostiikka:

• Septinen artriitti on suljettava pois erityisesti kuumeisella potilaalla – nivelpunktio on tarpeen
• Pseudokihti (kalsiumppyrofosfaattikiteet) aiheuttaa samankaltaisen kuvan ja erottuu nivelnestetutkimuksessa
• Reaktiivinen artriitti ja nivelreuma tulevat erotusdiagnostiikassa kyseeseen

Hoidon seuranta:

• Seerumin uraattitaso mitataan 4–6 viikon välein annostuksen titratessa ja tavoitteena alle 360 mikromol/l
• Vakiintuneessa hoidossa uraattitaso ja munuaisarvot 6–12 kuukauden välein
• Allopurinolin yhteydessä maksa-arvojen seuranta ensimmäisten kuukausien aikana
• Kohtausten tiheyden kirjaaminen hoidon tehon arvioimiseksi

Dr. Presc -konsultaatiossa lääkäri arvioi oirekuvan ja laboratoriotulokset hoitolinjan valitsemiseksi.

Akuutin kohtauksen hoito voidaan aloittaa kliinisen kuvan perusteella ja pitkäaikaishoidon aloitus suunnitellaan yksilöllisesti.

Elämäntapamuutokset ovat olennainen osa kihdin kokonaishoitoa ja voivat laskea seerumin uraattitasoa 60–100 mikromol/l, mikä on kliinisesti merkittävää.

Käypä hoito -suositus ja Duodecim suosittelevat elämäntapamuutoksia lääkehoidon rinnalle.

Ruokavaliosuositukset kihtipotilaille:

• Puriinipitoisten ruokien rajoittaminen: sisäelimet (maksa, munuaiset), tietyt kalat (sardella, silakka, anjovis) ja äyriäiset ovat korkeimman puriinipitoisuuden lähteitä
• Liharuokien kohtuullistaminen: liha ja siipikarja sisältävät kohtalaisia puriinimääriä, annoskoko 100–150 g kerrallaan
• Hedelmäsokeristen juomien välttäminen: fruktoosi lisää uraattituotantoa suoraan metabolisesti
• Maitotuotteiden suosiminen: vähärasvaiset maitotuotteet laskevat uraattitasoa ja vähentävät kihtikohtausriskiä 40 prosenttia
• Kahvi kohtuudella: epidemiologinen näyttö viittaa kohtuullisen kahvinjuonnin laskevan uraattitasoa

Alkoholin vaikutus:

• Olut nostaa uraattitasoa eniten puriini- ja guanosiinipitoisuutensa vuoksi
• Väkevät alkoholijuomat nostavat uraattia esteröintiprosessin kautta
• Viini kohtuudella (1–2 lasillista) vaikuttaa uraattitasoon vähiten alkoholijuomista
• Alkoholin kokonaiskulutuksen vähentäminen on yksi tehokkaimmista elämäntapainterventioista

Painonhallinta ja liikunta:

• Jo 5 prosentin painonpudotus voi laskea uraattitasoa merkittävästi
• Insuliiniresistenssin väheneminen parantaa uraatin munuaiseritystä
• Säännöllinen kohtuukuormitteinen liikunta ilman äkillisiä kuormitushuippuja
• Rankka harjoittelu ja dehydraatio voivat laukaista kihtikohtauksen

Nesteen nauttiminen:

• Riittävä vedenjuonti vähintään 2 litraa päivässä edistää uraatin eritystä munuaisten kautta
• C-vitamiinilisä 500 mg päivässä on osoittanut kohtalaista uraattitasoa alentavaa vaikutusta tutkimuksissa
• Kirsikkamehun uraattia alentava vaikutus on saanut kohtalaista näyttöä mutta annos ja valmiste vaihtelevat

Duodecim korostaa, että ruokavaliomuutokset yksinään harvoin riittävät pitämään uraattitason tavoitteessa mutta ne ovat tärkeä osa kokonaishoitoa ja voivat vähentää lääketarvetta.