Migreeni – kohtauslääkkeet ja estolääkitys lääkärin arvioinnilla

Migreeni on yksi yleisimmistä neurologisista sairauksista maailmassa ja merkittävä toimintakykyä heikentävä tila.

Duodecimin mukaan se koskettaa Suomessa noin 500 000 henkilöä, ja se on WHO:n arvion mukaan kuudenneksi eniten toimintakykyä heikentävä sairaus globaalisti.

Migreenin patofysiologia on monimutkainen.

Trigeminovaskulaarinen järjestelmä aktivoituu, mikä vapauttaa neuropeptidejä kuten CGRP:tä (kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä) aivokalvojen verisuonten ympärille.

Tämä käynnistää neurogeenisen tulehduksen, verisuonten laajenemisen ja kipusignaalin välittymisen kolmoishermon kautta aivojen kipukeskuksiin.

Aura edeltää migreenikohtausta noin 25 prosentilla potilaista. Se johtuu aivokuoren levittäytyvästä lamaantumisesta (cortical spreading depression), joka etenee aivokuorella 3–5 mm/min nopeudella.

Tyypillisimmät auramuodot ovat näköhäiriöt (sahalaita-kuvio, skotooma), tuntopuutokset ja harvemmin puhevaikeudet.

Migreenin vaiheet:

• Ennakko-oireet (prodrome): väsymys, ärtyneisyys, haukottelu, ruokahimo 24–48 tuntia ennen
• Aura (osalla): 5–60 minuuttia kestävät neurologiset oireet
• Päänsärkyvaihe: 4–72 tuntia kestävä, tyypillisesti toispuoleinen, sykkivä kipu
• Jälkioireet (postdrome): väsymys ja keskittymisvaikeudet jopa vuorokauden ajan

Migreenin riskitekijöitä ja laukaisevia tekijöitä:

• Perintötekijät selittävät 40–50 prosenttia migreenin alttiudesta
• Hormonaalinen vaihtelu: kuukautiskierto, ehkäisypillerit ja vaihdevuodet
• Stressi ja stressin laukeaminen viikonloppuisin
• Epäsäännöllinen ateriarytmi ja riittämätön nesteiden saanti
• Univaje tai liiallinen uni
• Kirkas valo, voimakkaat hajut ja säämuutokset

Migreenin lääkehoito jakautuu kohtauslääkitykseen ja estolääkitykseen. Käypä hoito -suositus ohjaa lääkevalinnan migreenin vaikeusasteen ja kohtaustiheyden mukaan.

Triptaanit ovat tehokkaimpia kohtauslääkkeitä.

Ne ovat serotoniini-5-HT1B/1D-reseptoriagonisteja, jotka supistavat laajentuneita aivokalvojen verisuonia, estävät CGRP:n vapautumista ja vaimentavat kolmoishermon kipusignaaleja.

• Sumatriptaani 50–100 mg tabletteina, myös nenäsuihkeena – eniten käytetty
• Tsolmitriptaani 2,5–5 mg – tehoa myös kuukautismigreeniin
• Eletriptaani 40 mg – nopea vaikutus, matala uusiutumisriski
• Risatriptaani 10 mg – nopeimmin imeytyvä tabletti

Triptaanin teho on paras otettuna varhain kohtauksen alussa, kun kipu on vielä lievä. 60–70 prosenttia potilaista on kivuttomia 2 tunnin kuluttua.

Vasta-aiheet: sepelvaltimotauti, aiempi aivoinfarkti ja hallitsematon verenpainetauti.

Estolääkitys on aiheellinen, kun migreenikohtauksia on vähintään 3–4 kuukaudessa tai kohtaukset ovat erityisen vaikeita. Ensilinjan estolääkkeitä Käypä hoito -suosituksen mukaan:

• Beetasalpaajat (propranololi 40–160 mg, metoprololi 50–200 mg) – pisin näyttö
• Kandesartaani 8–16 mg – hyvin siedetty vaihtoehto
• Amitriptyliini 10–50 mg iltaisin – erityisesti jännityspäänsäryn ja migreenin yhdistelmässä
• Topiramaatti 50–100 mg – tehokas, mutta haittaprofiili rajoittaa käyttöä

CGRP-vasta-aineet (erenumabi, fremanetsumabi, galkanetsumabi) ovat biologisia lääkkeitä, joita pistetään ihon alle kuukausittain.

Ne ovat Fimean hyväksymiä migreenin estolääkkeitä potilaille, joilla vähintään kaksi aiempaa estolääkettä ei ole tehonnut. Migreenikohtauspäiviä vähenee keskimäärin 3–5 päivää kuukaudessa.

Migreenin diagnoosi on kliininen ja perustuu ICHD-3-kriteereihin (International Classification of Headache Disorders).

Kuvantamistutkimuksia ei tarvita, mikäli kliininen kuva on tyypillinen eikä punaisen lipun oireita esiinny.

Migreenin diagnostiset kriteerit (ICHD-3):

• Vähintään 5 kohtausta, jotka täyttävät kriteerit
• Päänsärky kestää 4–72 tuntia hoitamattomana
• Vähintään 2 seuraavista: toispuoleisuus, sykkivä laatu, kohtalainen tai kova kipuintensiteetti, pahenee tavanomaisesta liikunnasta
• Vähintään 1 seuraavista: pahoinvointi tai oksentelu, valo- tai ääniherkkyys

Punaisen lipun oireet, jotka edellyttävät fyysistä tutkimusta:

• Äkillinen, räjähtävä päänsärky (ukkospäänsärky) – lukinkalvonalainen vuoto poissulettava
• Uudentyyppinen päänsärky yli 50-vuotiaalla
• Neurologiset puutosoireet, jotka eivät täysin palaudu
• Kuumeen tai niskajäykkyyden liittyminen päänsärkyyn
• Asteittain paheneva, jatkuva päänsärky

Dr. Presc -palvelussa lääkäri voi määrätä kohtauslääkityksen potilaalle, jonka migreenidiagnoosi on selvä ja kohtaushistoria tyypillinen.

Estolääkityksen aloitus ja CGRP-vasta-ainehoito edellyttävät neurologista arviota.

Konsultaation yhteydessä kartoitetaan kohtaustiheys, oireiden luonne, aiemmat lääkekokeilut, laukaisevat tekijät ja mahdolliset vasta-aiheet.

Migreenipäiväkirja on arvokas työkalu, joka auttaa lääkäriä arvioimaan hoidon tarvetta ja tehoa.

Lääkityksen liikakäyttöpäänsärky on suljettava pois: jos akuuttia kohtauslääkettä käyttää yli 10–15 päivänä kuukaudessa, päänsärky voi muuttua krooniseksi lääkkeen itsensä vuoksi.

Migreenin hallinta perustuu lääkehoidon lisäksi laukaisevien tekijöiden tunnistamiseen ja elämäntapojen säännöllisyyteen.

Duodecimin migreeniopas korostaa, että aivojen herkkyyden vuoksi migreenipotilas hyötyy erityisesti arjen ennakoitavuudesta.

Säännöllisyys on migreenin hallinnan kulmakivi. Aivojen trigeminovaskulaarinen järjestelmä reagoi muutoksiin herkästi, joten tasainen arkirytmi vähentää kohtauksia:

• Nouse ja mene nukkumaan samaan aikaan myös viikonloppuisin
• Syö säännöllisesti 3–4 tunnin välein – verensokerin lasku laukaisee kohtauksia
• Juo riittävästi nestettä, vähintään 1,5–2 litraa päivässä
• Vältä äkillisiä muutoksia rasitustasossa ja stressitasossa

Migreenipäiväkirjan pitäminen auttaa tunnistamaan yksilölliset laukaisijat. Kirjaa kohtauksen ajankohta, kesto, voimakkuus, mahdolliset laukaisijat ja käytetty lääkitys.

Mobiilisovellukset helpottavat seurantaa merkittävästi.

Liikunta on tutkitusti tehokas migreenin estossa. Säännöllinen kohtalainen kestävyysliikunta 3–5 kertaa viikossa vähentää kohtaustiheyttä yhtä tehokkaasti kuin topiramaatti tutkimusten mukaan.

Liikunnan tulee olla säännöllistä ja asteittain lisääntyvää – äkillinen raskas ponnistus voi laukaista kohtauksen.

Stressinhallinta vähentää kohtauksia erityisesti potilailla, joilla stressi on keskeinen laukaisija. Rentoutusmenetelmät, biopalautekoulutus ja mindfulness ovat tutkitusti tehokkaita.

Erityisesti stressin laukeamiseen liittyvä viikonloppumigreeni vastaa hyvin ennaltaehkäiseviin stressinhallintamenetelmiin.

Muita tukevia keinoja:

• Magnesium 400–600 mg päivässä on osoittanut kohtuullista estotehoa
• Riboflaviini (B2-vitamiini) 400 mg päivässä vähentää kohtaustiheyttä
• Koentsyymi Q10 100–300 mg päivässä tukee mitokondrioiden toimintaa
• Kofeiinin tasainen käyttö (1–2 kupillista päivässä) tai täydellinen välttäminen – äkillinen kofeiinin lopettaminen voi laukaista kohtauksen