Podagra – uminio priepuolio gydymas ir ilgalaike prevencija

Podagra yra kristalinis artritas, sukeliamas mononatrio urato kristalu nusedimo sanariuose ir aplinkiniuose audiniuose.

Hiperurikemija (padidejes slapimo rugsties lygis kraujyje virs 420 umol/l vyrams ir 360 umol/l moterims) yra pagrindinis rizikos veiksnys.

Patogeneze: slapimo rugstis yra galutinis purinu metabolizmo produktas. Hiperurikemija atsiranda del per dideles gamybos (10 procentu) arba nepakankamo issiskyrimo per inkstus (90 procentu).

Kai koncentracija virsija tirpumo riba, mononatrio urato kristalai nuseda sanariuose, sukeldami intensyvia uzdegimo reakcija.

Paplitimas ir rizikos veiksniai:

• Vyrai serga 3–4 kartus dazniau nei moterys (iki menopauzes estrogenas skatina slapimo rugsties issiskyrima)
• Paplitimas dideja su amziumi – nuo 1 procento 20–30 metu iki 7 procentu virs 65 metu
• Genetinis polinkis – SLC2A9 ir ABCG2 genu variantai
• Dietiniai veiksniai: purinais turtingas maistas (raudonoji mesa, organu mesa, juuros gerybes), alkoholis (ypac alus), cukrumi saldinami gerimai
• Vaistai: tiazidai, mazu doziu aspirinas, ciklosporinas, takrolimas
• Gretutines ligos: nutukimas, metabolinis sindromas, letine inkstu liga, hipertenzija

Klinikinis vaizdas:

• Uminis priepuolis: staigus, intensyvus sanario skausmas, dazniausi pedos nykscio sanaryje (podagra), bet gali paveikti ciurna, keli, riessta. Paraudimas, patinimas, karstis. Dazniausi prasideda nakti.
• Tarpinis periodas: be simptomu tarp priepuoliu, bet kristalai lieka sanariuose
• Letine tofine podagra: matomos tofos (slapimo rugsties sankaupos) sanariui srityje, ausisu, pirstu galuose

Diagnostika:

• Slapimo rugsties lygis kraujyje – gali buti normalus uminio priepuolio metu
• Sanarinio skyscio analize poliarizaciniu mikroskopu – auksininis standartas (adatos formos kristalai su neigiamu dvejybine refrakcija)
• Ultragarsas – dvigubo konturo zenklas ant kremzles pavirsiaus
• DECT (dvieju energiju kompiuterine tomografija) – urato kristalu vaizdavimas
• Kraujo tyrimai: inkstu funkcija, lipidogramma, gliukoze – gretutiniu ligu vertinimas

Uminis priepuolis reikalauja greito gydymo – kuo ankciau pradedama, tuo geresnis rezultatas. Gydymas turetu buti pradetas per pirmasias 12–24 valandas nuo simptomu pradzios.

Kolcicinas – pirmo pasirinkimo vaistas uminiam priepuoliui, ypac efektyvus per pirmasias 12 valandu.

Dozavimas pagal siuolaikines gaires:

• Pradine doze: 1 mg (2 tabletes po 0,5 mg)
• Po 1 valandos: dar 0,5 mg
• Maksimali pirmos dienos doze: 1,5 mg
• Toliau: 0,5 mg 1–3 kartus per diena iki priepuolio pabaigos (paprastai 3–7 dienos)

Senasis didelis dozavimas (iki toksiskumo) nebetaikomas – mazos dozes schema yra tokio pat efektyvi su zymiai maziau salutiniu poveikiu.

Salutiniai poveikiai: viduriavimas (dazniausi), pykinimas, pilvo skausmas. Kontraindikacijos: sunki inkstu ar kepenu nepakankamumas, vartojimas kartu su stipriais CYP3A4 inhibitoriais.

NVNU – alternatyva kolcicinui arba papildomas gydymas:

• Naproksenas 500 mg du kartus per diena
• Indometacinas 50 mg tris kartus per diena
• Etorikoksibas 120 mg karta per diena (maziau virskinimo trakto salutiniu poveikiu)
• Vartojimas su protonu siurblio inhibitoriumi (omeprazolu) virskinimo trakto apsaugai

Gliukokortikoidai – kai kolcicinas ir NVNU kontraindikuotini (inkstu nepakankamumas, virskinimo trakto opos):

• Prednizolonas 30–35 mg per diena 5 dienas
• Intraartiikuliarine triamcinolono injekcija – jei pazeistas vienas didelis sanarys
• Pirmenybe teikiama esant gretutinems ligoms, ribojancioms NVNU

Bendros priemones uminio priepuolio metu:

• Pazeisto sanario ramybe ir pakelimas
• Saltas kompresas – 20 minuciu, kelis kartus per diena
• Pakankamas skysciu vartojimas – ne maziau 2 litru per diena
• Vengti alkoholio priepuolio metu ir gydymo laikotarpiu

Svarbu: nekeisti ilgalaikio alopurinolio dozes priepuolio metu – jei pacientas jau vartoja, tesiama ta pati doze.

Ilgalaikis gydymas skirtas sumazinti slapimo rugsties lygi zemiau kristalu tirpumo ribos, kad esami kristalai istirptu ir nauji nesusiformuotu.

Indikacijos ilgalaikiam gydymui pagal VVKT ir EULAR gaires:

• Du ar daugiau priepuoliu per metus
• Tofu buvimas
• Podagrine artropatija (sanario strukturos pazeid-mai)
• Inkstu akmenys is slapimo rugsties
• Labai aukstas slapimo rugsties lygis (virs 480 umol/l)

Alopurinolis – pirmo pasirinkimo vaistas ilgalaikiam gydymui. Veikia slopindamas ksantino oksidaze, mazindamas slapimo rugsties gamyba.

Dozavimas:

• Pradedama nuo 100 mg per diena (50 mg esant inkstu nepakankamumui)
• Doze didinama po 100 mg kas 2–4 savaites
• Tikslinis slapimo rugsties lygis: maziau nei 360 umol/l (maziau nei 300 umol/l esant tofams)
• Daugumai pacientu reikia 300–600 mg per diena
• Maksimali doze – 900 mg per diena

Svarbi taisykle: pradeti mazai, didinti letai – tai sumazina priepuoliu provokavimo rizika gydymo pradzioje.

Febuksostatas (80–120 mg) – alternatyva, kai alopurinolis netoleruojamas ar neefektyvus.

Selektyvesnis ksantino oksidazes inhibitorius, nereikalaujantis dozes korekciojo esant lengvam-vidutiniam inkstu nepakankamumui.

Priepuoliu profilaktika gydymo pradzioje:

• Kolcicinas 0,5 mg 1–2 kartus per diena – 6 menesius nuo alopurinolio pradzios
• Arba mazos dozes NVNU (naproksenas 250 mg du kartus per diena)
• Profilaktika butina, nes slapimo rugsties lygio pokyciai gali provokuoti priepuolius

Gydymo stebejimas:

• Slapimo rugsties lygis kas 2–4 savaites dozes tikslinimo fazeje
• Tikslsa pasiekus – kas 6 menesius
• Inkstu funkcija ir kepenu fermentai – kasmet
• Alopurinolio hiperjautrumo sindromas – retai, bet gali buti pavojingas. HLA-B*5801 genotipavimas pries gydyma rekomenduojamas rizikos grupems (pietrryciu azijaatai)

Gydymo trukme – dazniausi visa gyvenima. Nutraukus, slapimo rugsties lygis grizta ir priepuoliai atsinaujina.

Gyvenimo budo modifikacijos yra svarbi podagros valdymo dalis, nors retai pakankamos vien savaime – dauguma pacientu reikalauja ir farmakologinio gydymo.

Dietines rekomendacijos:

• Riboti purinais turtinga maista: organu mesa (kepenys, inkstai), raudonoji mesa, sardines, anciuviai, midijos
• Vidutinio purino turinys: pauksstiena, zuvis (vartoti saikingai, ne visikai atsisakyti – baltymai svarbus)
• Mazo purino: pieno produktai (ypac nepriebaliniai), kiausssiniai, darzoves (iskaitant purinais turtingas darzoves – spinatai, grybai – kurie nedidina podagros rizikos)
• Riboti cukrumi saldinamus gerimus ir vaisiu sultis su fruktoze
• Alkoholis: alus turi daugiausiai purinu ir stipriausiai didina rizika, vynas – vidutiniskai, stiprus gerimai – maziausiai. Priepuoliu metu – visikai vengti.

Skysciu vartojimas:

• Maziausiai 2 litrai vandens per diena – padeda slapimo rugsties issiskyrimui
• Kava – tyrimai rodo, kad reguliarus kavos vartojimas gali sumazinti slapimo rugsties lygi
• Pienas ir pieno produktai – urikozurinis poveikis (skatina slapimo rugsties issiskyrima)

Svorio kontrole:

• Nutukimas yra nepriklausomas podagros rizikos veiksnys
• Laipsni8skas svorio mazinimas (0,5–1 kg per savaite) – greitas svorio metimas gali provokuoti priepuoli
• Metabolinio sindromo valdymas – insulino rezistencija mazina slapimo rugsties issiskyrima inkstais

Gretutines ligos ir vaistu saveikos:

• Hipertenzija: losartanas turi urikozurini poveiki ir yra pirmenybinis antihipertenzinis vaistas podagros pacientams. Tiazidai didina slapimo rugsties lygi.
• Dislipidemija: fenofibratas mazina slapimo rugsties lygi ir yra papildoma nauda podagros pacientams
• Sirdies ligos: mazu doziu aspirinas (75–100 mg) didina slapimo rugsties lygi, bet neturetu buti nutrauktas del kardiovaskulines naudos
• Letine inkstu liga: podagra ir inkstu liga daznai egzistuoja kartu. Alopurinolio doze koreguojama pagal GFR.

Per Dr. Presc konsultacija gydytojas vertina slapimo rugsties lygi, priepuoliu dazni, gretutines ligas ir vaistu saveikas, kad parinktu optimalu individualu gydymo plana.