Podagra – ūminio priepuolio gydymas ir ilgalaikė prevencija

Podagra yra kristalinis artritas, sukeliamas mononatrio urato kristalų nusėdimo sąnariuose ir aplinkiniuose audiniuose.

Hiperurikemija (padidėjęs šlapimo rūgšties lygis kraujyje virš 420 umol/l vyrams ir 360 umol/l moterims) yra pagrindinis rizikos veiksnys.

Patogenezė: šlapimo rūgštis yra galutinis purinų metabolizmo produktas. Hiperurikemija atsiranda dėl per didelės gamybos (10 procentų) arba nepakankamo išsiskyrimo per inkstus (90 procentų).

Kai koncentracija viršija tirpumo ribą, mononatrio urato kristalai nuseda sąnariuose, sukeldami intensyvią uždegimo reakciją.

Paplitimas ir rizikos veiksniai:

• Vyrai serga 3–4 kartus dažniau nei moterys (iki menopauzės estrogenas skatina šlapimo rūgšties išsiskyrimą)
• Paplitimas didėja su amžiumi – nuo 1 procento 20–30 metų iki 7 procentų virš 65 metų
• Genetinis polinkis – SLC2A9 ir ABCG2 genų variantai
• Dietiniai veiksniai: purinais turtingas maistas (raudonoji mėsa, organų mėsa, jūros gėrybės), alkoholis (ypač alus), cukrumi saldinami gėrimai
• Vaistai: tiazidai, mažų dozių aspirinas, ciklosporinas, takrolimas
• Gretutinės ligos: nutukimas, metabolinis sindromas, lėtinė inkstų liga, hipertenzija

Klinikinis vaizdas:

• Ūminis priepuolis: staigus, intensyvus sąnario skausmas, dažniausi pėdos nykščio sąnaryje (podagra), bet gali paveikti čiurną, kelį, riešstą. Paraudimas, patinimas, karštis. Dažniausi prasideda naktį.
• Tarpinis periodas: be simptomų tarp priepuolių, bet kristalai lieka sąnariuose
• Lėtinė tofinė podagra: matomos tofos (šlapimo rūgšties sankaupos) sąnariui srityje, ausisu, pirštų galuose

Diagnostika:

• Šlapimo rūgšties lygis kraujyje – gali būti normalus ūminio priepuolio metu
• Sąnarinio skysčio analizė poliarizaciniu mikroskopu – auksininis standartas (adatos formos kristalai su neigiamu dvejybinė refrakcija)
• Ultragarsas – dvigubo kontūro ženklas ant kremzlės paviršiaus
• DECT (dviejų energijų kompiuterinė tomografija) – urato kristalų vaizdavimas
• Kraujo tyrimai: inkstų funkcija, lipidogramma, gliukozė – gretutinių ligų vertinimas

Ūminis priepuolis reikalauja greito gydymo – kuo ankčiau pradedama, tuo geresnis rezultatas. Gydymas turėtų būti pradėtas per pirmasias 12–24 valandas nuo simptomų pradžios.

Kolcicinas – pirmo pasirinkimo vaistas ūminiam priepuoliui, ypač efektyvus per pirmasias 12 valandų.

Dozavimas pagal šiuolaikines gaires:

• Pradinė dozė: 1 mg (2 tabletės po 0,5 mg)
• Po 1 valandos: dar 0,5 mg
• Maksimali pirmos dienos dozė: 1,5 mg
• Toliau: 0,5 mg 1–3 kartus per dieną iki priepuolio pabaigos (paprastai 3–7 dienos)

Senasis didelis dozavimas (iki toksiškumo) nebetaikomas – mažos dozės schema yra tokio pat efektyvi su žymiai mažiau šalutinių poveikių.

Šalutiniai poveikiai: viduriavimas (dažniausi), pykinimas, pilvo skausmas. Kontraindikacijos: sunki inkstų ar kepenų nepakankamumas, vartojimas kartu su stipriais CYP3A4 inhibitoriais.

NVNU – alternatyva kolcicinui arba papildomas gydymas:

• Naproksenas 500 mg du kartus per dieną
• Indometacinas 50 mg tris kartus per dieną
• Etorikoksibas 120 mg kartą per dieną (mažiau virškinimo trakto šalutinių poveikių)
• Vartojimas su protonų siurblio inhibitoriumi (omeprazolu) virškinimo trakto apsaugai

Gliukokortikoidai – kai kolcicinas ir NVNU kontraindikuotini (inkstų nepakankamumas, virškinimo trakto opos):

• Prednizolonas 30–35 mg per dieną 5 dienas
• Intraartiikuliarinė triamcinolono injekcija – jei pažeistas vienas didelis sąnarys
• Pirmenybė teikiama esant gretutinėms ligoms, ribojančioms NVNU

Bendros priemonės ūminio priepuolio metu:

• Pažeisto sąnario ramybė ir pakėlimas
• Šaltas kompresas – 20 minučių, kelis kartus per dieną
• Pakankamas skysčių vartojimas – ne mažiau 2 litrų per dieną
• Vengti alkoholio priepuolio metu ir gydymo laikotarpiu

Svarbu: nekeisti ilgalaikio alopurinolio dozės priepuolio metu – jei pacientas jau vartoja, tęsiama ta pati dozė.

Ilgalaikis gydymas skirtas sumažinti šlapimo rūgšties lygį žemiau kristalų tirpumo ribos, kad esami kristalai ištirptų ir nauji nesusiformuotų.

Indikacijos ilgalaikiam gydymui pagal VVKT ir EULAR gaires:

• Du ar daugiau priepuolių per metus
• Tofų buvimas
• Podagrinė artropatija (sąnario struktūros pažeid-mai)
• Inkstų akmenys iš šlapimo rūgšties
• Labai aukštas šlapimo rūgšties lygis (virš 480 umol/l)

Alopurinolis – pirmo pasirinkimo vaistas ilgalaikiam gydymui. Veikia slopindamas ksantino oksidazę, mažindamas šlapimo rūgšties gamybą.

Dozavimas:

• Pradedama nuo 100 mg per dieną (50 mg esant inkstų nepakankamumui)
• Dozė didinama po 100 mg kas 2–4 savaites
• Tikslinis šlapimo rūgšties lygis: mažiau nei 360 umol/l (mažiau nei 300 umol/l esant tofams)
• Daugumai pacientų reikia 300–600 mg per dieną
• Maksimali dozė – 900 mg per dieną

Svarbi taisyklė: pradėti mažai, didinti lėtai – tai sumažina priepuolių provokavimo riziką gydymo pradžioje.

Febuksostatas (80–120 mg) – alternatyva, kai alopurinolis netoleruojamas ar neefektyvus.

Selektyvesnis ksantino oksidazės inhibitorius, nereikalaujantis dozės korekciojo esant lengvam-vidutiniam inkstų nepakankamumui.

Priepuolių profilaktika gydymo pradžioje:

• Kolcicinas 0,5 mg 1–2 kartus per dieną – 6 mėnesius nuo alopurinolio pradžios
• Arba mažos dozės NVNU (naproksenas 250 mg du kartus per dieną)
• Profilaktika būtina, nes šlapimo rūgšties lygio pokyčiai gali provokuoti priepuolius

Gydymo stebėjimas:

• Šlapimo rūgšties lygis kas 2–4 savaites dozės tikslinimo fazėje
• Tikslsa pasiekus – kas 6 mėnesius
• Inkstų funkcija ir kepenų fermentai – kasmet
• Alopurinolio hiperjautrumo sindromas – retai, bet gali būti pavojingas. HLA-B*5801 genotipavimas prieš gydymą rekomenduojamas rizikos grupėms (pietrryčių azijaatai)

Gydymo trukmė – dažniausi visą gyvenimą. Nutraukus, šlapimo rūgšties lygis grįžta ir priepuoliai atsinaujina.

Gyvenimo būdo modifikacijos yra svarbi podagros valdymo dalis, nors retai pakankamos vien savaime – dauguma pacientų reikalauja ir farmakologinio gydymo.

Dietinės rekomendacijos:

• Riboti purinais turtingą maistą: organų mėsa (kepenys, inkstai), raudonoji mėsa, sardinės, ančiuviai, midijos
• Vidutinio purino turinys: paukšstiena, žuvis (vartoti saikingai, ne visikai atsisakyti – baltymai svarbūs)
• Mažo purino: pieno produktai (ypač nepriebaliniai), kiaušssiniai, daržovės (įskaitant purinais turtingas daržoves – spinatai, grybai – kurie nedidina podagros rizikos)
• Riboti cukrumi saldinamus gėrimus ir vaisių sultis su fruktoze
• Alkoholis: alus turi daugiausiai purinų ir stipriausiai didina riziką, vynas – vidutiniškai, stiprūs gėrimai – mažiausiai. Priepuolių metu – visikai vengti.

Skysčių vartojimas:

• Mažiausiai 2 litrai vandens per dieną – padeda šlapimo rūgšties išsiskyrimui
• Kava – tyrimai rodo, kad reguliarus kavos vartojimas gali sumažinti šlapimo rūgšties lygį
• Pienas ir pieno produktai – urikozurinis poveikis (skatina šlapimo rūgšties išsiskyrimą)

Svorio kontrolė:

• Nutukimas yra nepriklausomas podagros rizikos veiksnys
• Laipsni8škas svorio mažinimas (0,5–1 kg per savaitę) – greitas svorio metimas gali provokuoti priepuolį
• Metabolinio sindromo valdymas – insulino rezistencija mažina šlapimo rūgšties išsiskyrimą inkstais

Gretutinės ligos ir vaistų sąveikos:

• Hipertenzija: losartanas turi urikozurinį poveikį ir yra pirmenybinis antihipertenzinis vaistas podagros pacientams. Tiazidai didina šlapimo rūgšties lygį.
• Dislipidemija: fenofibratas mažina šlapimo rūgšties lygį ir yra papildoma nauda podagros pacientams
• Širdies ligos: mažų dozių aspirinas (75–100 mg) didina šlapimo rūgšties lygį, bet neturėtų būti nutrauktas dėl kardiovaskulinės naudos
• Lėtinė inkstų liga: podagra ir inkstų liga dažnai egzistuoja kartu. Alopurinolio dozė koreguojama pagal GFR.

Per Dr. Presc konsultaciją gydytojas vertina šlapimo rūgšties lygį, priepuolių dažnį, gretutines ligas ir vaistų sąveikas, kad parinktų optimalų individualų gydymo planą.