Allergi – receptbelagd behandling för varaktig symtomlindring

Allergisk rinit är en IgE-medierad inflammation i nässlemhinnan som utlöses av luftburna allergener.

Tillståndet klassificeras enligt ARIA-riktlinjerna som intermittent eller persisterande, och som mild eller måttlig-svår baserat på symtomfrekvens och påverkan på livskvalitet.

Prevalens i Sverige har ökat stadigt under de senaste decennierna. Pollenallergi drabbar uppskattningsvis 20–25 procent av befolkningen, med björk, gräs och gråbo som de vanligaste utlösarna.

Kvalsterallergi förekommer hos 10–15 procent och pälsdjursallergi hos ungefär 15 procent. Många patienter är sensibiliserade mot flera allergengrupper, vilket förlänger symtomperioden.

Patofysiologin involverar en tvåfasig reaktion.

Den tidiga fasen inträder inom minuter när allergenet korsbinder IgE-molekyler på mastcellernas yta, vilket frisätter histamin, leukotriener och prostaglandiner.

Detta orsakar akuta symtom som nysningar, vattnig sekretion och klåda. Den sena fasen, 4–8 timmar senare, domineras av eosinofil inflammation som ger nästäppa och slemhinneödem.

Kliniska konsekvenser som ofta underskattas:

• Sömnstörning med obstruktiv nästäppa som försämrar sömnkvaliteten hos 60 procent av patienterna
• Koncentrationssvårigheter som påverkar arbets- och skolprestation mätbart
• Astmaförsämring hos patienter med samtidig allergisk astma – 80 procent av astmatiker har samtidig rinit
• Social påverkan med undvikandebeteende under pollensäsongen
• Sekundära komplikationer som sinuit, sekretorisk mediaotit och nasal polypos

Socialstyrelsen betonar att allergisk rinit är underbehandlad i Sverige, där många patienter nöjer sig med suboptimal receptfri behandling trots att receptbelagda alternativ ger väsentligt bättre symtomkontroll.

Behandlingsvalet styrs av symtomens svårighetsgrad och vilka symtom som dominerar, i enlighet med Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.

Nasala kortikosteroider utgör förstahandsbehandling vid måttlig till svår allergisk rinit.

Mometason (Nasonex) och flutikasonfuroat (Avamys) appliceras en gång dagligen och minskar samtliga nasala symtom – nysningar, klåda, sekretion och framför allt nästäppa som antihistaminer har begränsad effekt mot.

Full effekt uppnås efter 3–7 dagars regelbunden användning. Lokal irritation och nästorrhet kan förekomma men minimeras genom korrekt sprutteknik riktad mot näsans sidovägg.

Andra generationens antihistaminer är förstahandsval vid lindrig intermittent rinit.

Desloratadin 5 mg, cetirizin 10 mg och fexofenadin 120–180 mg tas en gång dagligen utan sederande biverkning i terapeutiska doser.

De lindrar effektivt nysningar, klåda och sekretion men har begränsad effekt mot nästäppa.

Kombinationsbehandling rekommenderas vid måttlig till svår allergi:

• Nasal kortikosteroid plus oral antihistamin vid ofullständig kontroll
• Tillägg av antihistamin-ögondroppar som olopatadin vid uttalade ögonsymtom
• Leukotrienantagonist (montelukast) vid samtidig allergisk astma
• Ipratropium nasalt vid dominerande vattnig rinorré

Profylaktisk behandlingsstart 1–2 veckor innan förväntad pollensäsong ger bättre symtomkontroll än att vänta tills symtomen brutit ut. Pollenrapporter från Naturhistoriska riksmuseet och 1177.

se hjälper till att planera behandlingsstart.

Enligt FASS ska nasal dekongestant som xylometazolin inte användas mer än 10 dagar i följd på grund av risk för rebound-nästäppa (rhinitis medicamentosa).

Receptbelagda nasala steroider saknar denna risk och kan användas hela säsongen.

Vid allvarlig allergisk reaktion eller anafylaxi ska adrenalin administreras omedelbart. Patienter med tidigare anafylaxi bör förskrivas adrenalinpenna (EpiPen) och utbildas i dess användning.

Korrekt diagnos är grundläggande för optimal behandling och börjar med en noggrann anamnes som kartlägger symtomens mönster, utlösande faktorer och behandlingssvar.

Anamnesens nyckelkomponenter:

• Symtomens säsongsbundenhet som pekar mot pollenallergi, eller perenna besvär som talar för kvalster eller pälsdjur
• Symtomens svårighetsgrad och påverkan på sömn, arbete och dagliga aktiviteter
• Hereditet för allergi, astma och eksem (den atopiska triaden)
• Exponering för kända allergen i hem- och arbetsmiljö
• Svar på tidigare behandlingsförsök

Diagnostiska tester som kan initieras vid utredning:

• Pricktest (hudtest) är den mest etablerade metoden och ger resultat inom 15–20 minuter. Standardpanelen i Sverige omfattar vanligtvis björk, gräs, gråbo, kvalster, katt, hund och mögel.
• Specifikt IgE i serum (tidigare RAST) ger samma diagnostiska information som pricktest och kan utföras oavsett pågående antihistaminbehandling
• Komponentbaserad allergianalys identifierar exakt vilka proteiner patienten reagerar mot, vilket är värdefullt för bedömning av korsreaktioner och lämplighet för immunterapi

Utifrån diagnostiken kan behandlingen individanpassas. En patient med enbart gräspollenallergi under juni–juli behöver annan strategi än någon med helårsbesvär av kvalster och katt.

Vid konsultation via Dr. Presc genomgår du en strukturerad anamnes som identifierar troliga allergengrupper och bedömer symtomens svårighetsgrad. Behandling förskrivs baserat på klinisk bild.

Vid behov av allergenutredning med pricktest eller blodprov hänvisas till allergimottagning eller vårdcentral.

Korsallergi är vanligt och förekommer hos 70 procent av björkpollenallergiker som upplever symtom vid intag av råa äpplen, päron, körsbär och nötter (oralt allergisyndrom).

Denna koppling beror på strukturell likhet mellan björkens Bet v 1-protein och liknande proteiner i frukter och nötter.

Allergibehandling är mer än akut symtomlindring. En långsiktig strategi kombinerar allergenundvikande, farmakologisk behandling och i utvalda fall immunterapi för varaktig sjukdomsmodifiering.

Allergenreduktion i hemmiljön minskar allergenbördan:

• Vid kvalsterallergi: milbengardskydd på madrass och kudde, tvätt av sängkläder i 60 grader, relativ luftfuktighet under 45 procent
• Vid pälsdjursallergi: begränsa djurets tillgång till sovrum, HEPA-luftrenare som reducerar allergenhalten med 50–70 procent
• Vid pollenallergi: stäng fönster under högsäsong, duscha och byt kläder efter utevistelse, använd HEPA-filter i bilen

Immunterapi (allergen-specifik immunterapi, AIT) är den enda behandlingen som modifierar det underliggande immunsvaret och kan ge bestående effekt efter avslutad behandling.

• SCIT (subkutan immunterapi) med injektioner på allergimottagning, initialt veckovis under 3–6 månader och därefter underhåll var 6–8 vecka i 3–5 år
• SLIT (sublingual immunterapi) med dagliga tabletter eller droppar under tungan som kan ske i hemmet efter initial övervakning

Enligt Läkemedelsverket och 1177.se rekommenderas immunterapi vid:

• Otillräcklig symtomkontroll trots optimal farmakologisk behandling
• Oönskade biverkningar av läkemedel
• Önskan att minska långvarigt läkemedelsberoende
• Allergin domineras av ett eller ett fåtal allergen

Behandlingseffekten av immunterapi dokumenteras i stora meta-analyser: nasala symtom minskar med 30–40 procent och medicinbehovet reduceras med 40–50 procent.

Effekten kvarstår i minst 7–12 år efter avslutad treårig behandling.

Viktigt att beakta vid behandlingsplanering:

• Barn och unga vuxna svarar generellt bättre på immunterapi
• Immunterapi kan förebygga astmautveckling hos barn med allergisk rinit
• Anafylaxirisk finns vid SCIT och behandlingen ska ges under medicinsk övervakning
• SLIT har lägre risk för systemiska reaktioner men lokala munslemhinnereaktioner är vanliga initialt