Antivirala läkemedel – behandling av herpes och bältros

Herpesvirus tillhör familjen Herpesviridae och utmärks av sin förmåga att etablera livslång latens i nervganglier.

Herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1) och typ 2 (HSV-2) samt varicella-zostervirus (VZV) är de kliniskt mest betydelsefulla i denna grupp.

HSV-1 orsakar framför allt labial herpes (munsår) och bärs av uppskattningsvis 70 procent av den svenska vuxna befolkningen.

Viruset etablerar latens i trigeminusgangliet och kan reaktiveras vid immunsuppression, UV-exponering, stress och feber.

HSV-2 är den huvudsakliga orsaken till genital herpes med en seroprevalens på 15–20 procent i Sverige.

Viruset latentgör i sakralganglier och orsakar recidiv med varierande frekvens – från enstaka episoder per år till månatliga utbrott.

VZV orsakar vattkoppor vid primärinfektion (vanligen i barndomen) och etablerar latens i dorsalrotganglier.

Reaktivering som bältros (herpes zoster) drabbar 20–30 procent av befolkningen under sin livstid, med risk som ökar markant efter 50 års ålder och vid immunsuppression.

Kliniska manifestationer vid reaktivering:

• Labial herpes: prodromala symtom med stickningar och klåda följt av grupperade vesikler på läppen som läker inom 7–10 dagar
• Genital herpes: smärtsamma ulcerationer i genitalområdet med dysuri och lymfkörtelsvullnad, särskilt vid primärinfektionen
• Bältros: ensidig, dermatombunden blåsutslagseruption föregådd av brännande smärta 2–3 dagar före utslagen
• Postherpetisk neuralgi (PHN): ihållande neuropatisk smärta i det drabbade dermatomet som kvarstår mer än 90 dagar efter utslaget, förekommer hos 10–20 procent av bältros-patienter

Enligt 1177.se bör man söka vård vid misstänkt genital herpes för att bekräfta diagnosen och få tillgång till antiviral behandling och rådgivning.

Antivirala nukleosidanaloger utgör grunden i behandlingen av herpes- och zosterinfektioner. De hämmar viral DNA-polymeras genom att inkorporeras i den växande DNA-kedjan och terminera replikationen.

Valaciklovir är prodrug till aciklovir med väsentligt bättre oral biotillgänglighet (55 procent mot 15–20 procent för aciklovir), vilket möjliggör färre doseringstillfällen.

Behandlingsregimer enligt FASS och Läkemedelsverket:

Genital herpes – primärepisod:

• Valaciklovir 500 mg två gånger dagligen i 7–10 dagar
• Aciklovir 200 mg fem gånger dagligen i 7–10 dagar
• Behandlingsstart snarast möjligt, helst inom 72 timmar

Genital herpes – recidiv:

• Valaciklovir 500 mg två gånger dagligen i 3–5 dagar
• Aciklovir 200 mg fem gånger dagligen i 5 dagar
• Patientinitierad behandling vid prodromalsymtom ger bäst resultat

Genital herpes – suppressiv behandling:

• Valaciklovir 500 mg en gång dagligen (vid färre än 10 recidiv per år)
• Valaciklovir 1 000 mg en gång dagligen (vid 10 eller fler recidiv per år)
• Minskar recidivfrekvensen med 70–80 procent och asymtomatisk virusutsöndring med 50 procent
• Omvärderas efter 12 månader med behandlingsuppehåll

Bältros:

• Valaciklovir 1 000 mg tre gånger dagligen i 7 dagar
• Aciklovir 800 mg fem gånger dagligen i 7 dagar
• Insättning inom 72 timmar efter utslagsdebut minskar risken för PHN
• Smärtlindring med paracetamol, NSAID eller gabapentin/pregabalin vid neuropatisk komponent

Labial herpes:

• Valaciklovir 2 000 mg två gånger under en dag (engångsbehandling)
• Topikal acikloverkräm 5 procent fem gånger dagligen i 5 dagar vid lindriga fall

Vid njursvikt (eGFR under 50) krävs dosreduktion av samtliga preparat. Biverkningar är generellt milda: huvudvärk, illamående och sällan njurpåverkan vid adekvat hydrering.

Korrekt diagnos vid herpes simplex är viktig för behandlingsplanering, smittskyddsrådgivning och patientens psykologiska hantering av diagnosen.

Diagnostiska metoder:

• PCR från blåsvätska eller erosionsyta är guldstandard med hög sensitivitet och specificitet. Provet ska tas från en färsk lesion.
• Virusodling var tidigare standardmetod men har lägre sensitivitet än PCR och används alltmer sällan
• Serologi (typspecifik HSV IgG) kan bekräfta genomgången infektion men skiljer inte akut från latent infektion. HSV-2-specifikt IgG har god specificitet.
• Tzanckprov (cytologi) påvisar virusinklusionskroppar men skiljer inte mellan HSV och VZV

Smittsamhet och prevention:

• HSV överförs genom direkt kontakt med aktiva lesioner men även genom asymtomatisk virusutsöndring
• Asymtomatisk utsöndring sker intermittent hos 70 procent av HSV-2-bärare och står för majoriteten av sexuell överföring
• Kondom minskar överföringsrisken med 30–50 procent
• Suppressiv valaciklovirbehandling minskar överföringsrisken med ytterligare 50 procent
• Kombinationen kondom och suppressiv terapi ger kumulativt skydd på 75 procent

Partnerrådgivning vid genital herpes:

• Öppen kommunikation om diagnosen rekommenderas
• Undvik sexuell kontakt under aktiva utbrott och prodromalfasen
• Diskutera suppressiv behandling vid serodiskordanta par
• Information om att HSV-2 ofta har milt förlopp med avtagande recidivfrekvens över åren

Bältros – smittsamhet:

• Bältros kan överföra VZV till individer som inte haft vattkoppor (de utvecklar vattkoppor, inte bältros)
• Smittsamheten är lägre än vid vattkoppor och kräver direkt kontakt med blåsvätska
• Bältros utan hudlesioner (zoster sine herpete) med enbart dermatomsmärta är inte smittsam

Vid konsultation via Dr. Presc kartläggs symtombild, recidivfrekvens och behandlingshistorik.

Provtagning rekommenderas vid första episoden av misstänkt genital herpes och kan utföras via vårdcentral eller STI-mottagning.

De flesta herpes- och zosterinfektioner har ett benignt förlopp, men komplikationer kan uppstå hos vissa patientgrupper.

Komplikationer vid bältros:

• Postherpetisk neuralgi (PHN): kronisk neuropatisk smärta som kvarstår mer än 90 dagar. Risken ökar med åldern – 30 procent vid 60 år och 50 procent vid 70 år. Behandlas med pregabalin, gabapentin, amitriptylin eller topikal lidokain.
• Herpes zoster ophthalmicus: bältros i oftalmikusgrenen av trigeminusnerven med risk för korneaskada, uveit och synnedsättning. Kräver akut ögonläkarbedömning.
• Ramsay Hunts syndrom: bältros i öronkanalens ganglion med facialispares, hörselnedsättning och vesikler i hörselgången.
• Disseminerad zoster hos immunsupprimerade med spridning utanför ett dermatom, risk för encefalit och visceral sjukdom.

Komplikationer vid genital herpes:

• Neonatal herpes vid vaginal förlossning hos mödrar med aktiv primärinfektion – allvarligt tillstånd med hög mortalitet
• Aseptisk meningit vid primärinfektion (2–3 procent)
• Sakral radikulopati med urinretention

Zostavax och Shingrix – vaccination mot bältros:

• Shingrix (rekombinant adjuvanterat vaccin) ger 90 procent skydd mot bältros och 89 procent skydd mot PHN hos vuxna över 50 år
• Rekommenderas av Folkhälsomyndigheten för riskgrupper med immunsuppression
• Två doser med 2–6 månaders intervall
• Skyddet kvarstår i minst 7–10 år

Långsiktigt perspektiv vid genital herpes:

• Recidivfrekvensen minskar naturligt med åren – genomsnittligt 4–6 episoder första året och gradvis färre
• Psykologisk påverkan med skam och ångest är vanlig vid diagnosbeskedet och bör adresseras
• Stöd och information via RFSU och lokala STI-mottagningar
• Suppressiv behandling kan sättas ut med provperiod efter 12 månader för att bedöma aktuell recidivfrekvens

Vid konsultation via Dr. Presc bedöms akut behandlingsbehov, suppressiv terapi och förebyggande strategi individuellt.

Recept på valaciklovir för egeninitierad behandling vid prodromalsymtom kan förskrivas till patienter med etablerad diagnos.