Migrän – akut- och förebyggande behandling online

Migrän är en neurologisk sjukdom som kännetecknas av återkommande attacker av måttlig till svår, ofta ensidig och pulserande huvudvärk, som förvärras av fysisk aktivitet och åtföljs av illamående, ljus- och ljudkänslighet.

I Sverige drabbas ungefär 1,5 miljoner vuxna av migrän, med en tydlig kvinnlig övervikt på 3:1 efter puberteten.

WHO rankar migrän som en av de mest funktionsnedsättande sjukdomarna globalt, med betydande påverkan på arbetskapacitet och social funktion.

Migräntyper:

• Migrän utan aura utgör 70–80 procent av alla fall med pulserande huvudvärk i 4–72 timmar
• Migrän med aura föregås av neurologiska symtom som synfenomen, sensoriska störningar eller talpåverkan i 5–60 minuter
• Kronisk migrän definieras som huvudvärk 15 eller fler dagar per månad varav minst åtta har migränkaraktär
• Menstruell migrän kopplad till östrogennivåfall vid menstruationen

Patofysiologi: Modern forskning visar att migrän involverar aktivering av det trigeminovaskulära systemet med frisättning av CGRP (kalcitoningenrelaterad peptid) som orsakar kärldilation och neuroinflammation i hjärnhinnorna.

Genetiska faktorer spelar en betydande roll med 50–60 procent heritabilitet.

Vanliga triggerfaktorer:

• Stress och avslappning efter stress som helg- och semestermigrän
• Sömnstörningar med både för lite och för mycket sömn
• Hormonella förändringar särskilt östrogennivåfall
• Alkohol, framför allt rödvin
• Fasta och oregelbundna måltider
• Väderförändringar och starkt ljus
• Dofter och parfymer

Migrän är ofta underdiagnostiserad och underbehandlad. Enligt Huvudvärksällskapet bör migrän diagnostiseras kliniskt baserat på typisk anamnes utan behov av bilddiagnostik vid typisk presentation.

Tidig och adekvat akutbehandling av migränanfall förbättrar utfallet avsevärt. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer betonar att medicin ska tas tidigt i anfallet och i tillräcklig dos.

Steg 1 – Enkel analgetika:

• Paracetamol 1 gram eller ibuprofen 400–600 mg vid mild till måttlig migrän
• ASA 1 gram brustablett har snabb absorption och god evidens vid migrän
• Naproxen 500–750 mg vid längre anfall tack vare lång verkningstid
• Antiemetika som metoklopramid 10 mg förbättrar absorption och lindrar illamående

Steg 2 – Triptaner:

Sumatriptan är förstahandstriptanen i Sverige. Tablett 50–100 mg ger effekt inom 30 minuter med smärtfrihet hos 60 procent efter två timmar. Nässpray 20 mg är ett alternativ vid svårt illamående.

Subkutan injektion 6 mg ger snabbast effekt på 10–15 minuter.

Rizatriptan 10 mg munsönderfallande tablett löses upp på tungan utan vatten och absorberas snabbt. Lämplig vid illamående.

Zolmitriptan 2,5–5 mg finns som tablett och nässpray. Eletriptan 40 mg och almotriptan 12,5 mg har liknande effekt med något olika biverkningsprofiler.

Triptaner ska tas tidigt i anfallet men efter att eventuell aura avklingat.

Om första dosen inte ger effekt inom två timmar rekommenderas inte en andra dos av samma anfall, men vid återkommande huvudvärk efter initial effekt kan en andra dos tas efter minst två timmar.

Kontraindikationer för triptaner:

• Ischemisk hjärtsjukdom eller okontrollerad hypertoni
• Hemiplegisk eller basilaris-migrän
• Tidigare stroke eller TIA
• Samtidig behandling med ergotamin

Vanliga biverkningar inkluderar tryck i bröstet, värmekänsla, trötthet och yrsel. Dessa är ofarliga och övergående men ska skiljas från kardiella symtom.

Steg 3 – Kombinationsbehandling:

• Triptan plus naproxen ger bättre effekt än endera läkemedlet ensamt
• Sumatriptan 85 mg plus naproxen 500 mg finns som kombinationspreparat

Förebyggande behandling rekommenderas vid fyra eller fler migrändagar per månad, vid svåra anfall trots adekvat akutbehandling, vid risk för medicin-överanvändningshuvudvärk eller vid hemiplegisk migrän.

Målet är att halvera anfallsfrekvensen.

Förstahandsalternativ:

Betablockerare: Metoprolol 50–200 mg eller propranolol 40–240 mg dagligen. Bäst evidens bland de perorala profylaktiska läkemedlen. Kontraindicerade vid astma och bradykardi.

Trötthet och kalla extremiteter är vanliga biverkningar.

Kandesartan 8–16 mg dagligen har visat jämförbar effekt med propranolol i skandinaviska studier och tolereras ofta bättre. Lämpligt vid samtidig hypertoni.

Amitriptylin 10–50 mg till natten är särskilt lämpligt vid samtidig spänningshuvudvärk, sömnstörning eller depression. Sedering och viktuppgång kan vara dosbegränsande.

Topiramat 50–200 mg dagligen minskar anfallsfrekvensen men har en bredare biverkningsprofil med kognitiv påverkan, viktnedgång och parestesier. Kontraindicerat vid graviditet.

CGRP-antikroppar – nyare behandling:

Erenumab (Aimovig) 70–140 mg subkutan injektion en gång per månad blockerar CGRP-receptorn. Galkanezumab (Emgality) och fremanezumab (Ajovy) binder direkt till CGRP-liganden.

Dessa är godkända vid kronisk migrän eller episodisk migrän med otillräcklig effekt av minst två tidigare profylaktiska behandlingar.

Studier visar att CGRP-antikroppar minskar migrändagar med 3–5 per månad jämfört med placebo, med mycket god toleransprofil. Injektionsställereaktioner är den vanligaste biverkningen.

Behandlingsutvärdering:

• Effekten bedöms efter tre månader i adekvat dos
• Huvudvärksdagbok är avgörande för att mäta anfallsfrekvens, intensitet och medicinförbrukning
• Vid god effekt övervägs försök till nedtrappning efter 6–12 månader
• Onabotulinumtoxin A (Botox) är ett alternativ vid kronisk migrän som inte svarat på peroral profylax

Livsstilsoptimering och triggerhantering utgör en viktig del av migränbehandlingen och kan minska anfallsfrekvensen med 30–50 procent utan medicinering.

Regelbundenhet är den enskilt viktigaste principen. Migrän triggas ofta av förändringar snarare än specifika faktorer.

Att hålla regelbundna tider för sömn, måltider och fysisk aktivitet stabiliserar hjärnans känsliga regleringsmekanismer.

Sömnhygien:

• Sov 7–8 timmar per natt med samma tider vardag som helg
• Undvik att kompensera sömnbrist med att sova länge helgen, det kan paradoxalt trigga anfall
• Mörkt, svalt och tyst sovrum förbättrar sömnkvaliteten
• Skärmfri tid 30 minuter före sänggående

Kost och måltidsvanor:

• Ät regelbundet, aldrig fasta längre än fyra till fem timmar dagtid
• Drick tillräckligt med vatten, 1,5–2 liter dagligen då dehydrering är en vanlig trigger
• Identifiera personliga mattriggers genom huvudvärksdagbok
• Begränsa alkohol, särskilt rödvin och öl
• Koffein: måttlig mängd är acceptabel men undvik kraftig variation mellan vardag och helg

Fysisk aktivitet:

• Regelbunden aerob träning tre till fem gånger per vecka minskar migränfrekvensen
• En svensk studie visade att 40 minuters cykling tre gånger i veckan var jämförbar med topiramat
• Undvik plötslig maximal ansträngning utan uppvärmning som kan trigga anfall
• Yoga och avslappningsövningar minskar stressrelaterade triggers

Stresshantering:

• Progressiv muskelavslappning har visad profylaktisk effekt vid migrän
• Mindfulness-baserad stressreduktion minskar anfallsfrekvens och intensitet
• Planera in återhämtning efter perioder av hög stress, helg-migränen triggas ofta av abrupt avslappning

Huvudvärksdagbok rekommenderas starkt av Läkemedelsverket. Dokumentera anfallsdatum, varaktighet, intensitet, medicin och möjliga triggers.

Appen Migraine Buddy eller pappersformulär från Huvudvärksällskapet fungerar väl.

De flesta migränpatienter kan behandlas effektivt i primärvård, men vissa situationer kräver akut bedömning eller specialistremiss.

Sök akut vård (ring 112) vid:

• Plötslig extremt svår huvudvärk som åskknallshuvudvärk som når maximal intensitet inom sekunder, kan tyda på subaraknoidalblödning
• Huvudvärk med feber, nackstelhet och ljuskänslighet som kan signalera meningit
• Huvudvärk med neurologiska bortfall som inte är typiska för din vanliga aura
• Nytillkommen huvudvärk med progredierande förlamning, dubbelseende eller medvetandepåverkan
• Aurasymtom som varar mer än 60 minuter

Kontakta läkare samma dag vid:

• Migränanfall som inte svarar på vanlig akutbehandling efter adekvata doser
• Nytillkommen huvudvärk som skiljer sig markant från ditt vanliga migränmönster
• Huvudvärk som förvärras vid hosta, krystning eller ansträngning
• Tilltagande anfallsfrekvens trots förebyggande behandling

Remiss till neurolog bör övervägas vid:

• Kronisk migrän med 15 eller fler huvudvärksdagar per månad
• Otillräcklig effekt av minst två förebyggande behandlingar i adekvat dos och duration
• Diagnostisk osäkerhet eller atypisk huvudvärkspresentation
• Medicin-överanvändningshuvudvärk som kräver strukturerad utsättning
• Hemiplegisk migrän eller migrän med prolongerad aura

Medicin-överanvändningshuvudvärk är en viktig fallgrop som utvecklas vid intag av akut huvudvärksmedicin mer än 10–15 dagar per månad under tre månader.

Paradoxalt förvärrar den frekventa medicineringen huvudvärken. Behandlingen kräver utsättning av akutmedicinen under en till tre månader med parallell insättning av profylax.

Vid konsultationen via Dr. Presc bedöms din migränanamnes, behandlingshistorik och eventuella varningssignaler.

Triptaner och förebyggande behandling förskrivs vid klinisk indikation, med tydliga instruktioner för uppföljning.