Sömnbesvär och ångest – medicinsk bedömning och behandling

Insomni definieras som svårighet att somna, att bibehålla sömnen eller för tidigt uppvaknande, med påverkan på dagtidsfunktionen, minst tre nätter per vecka under tre månader (kronisk insomni).

Tillståndet drabbar 10–15 procent av den vuxna befolkningen i Sverige.

Typer av sömnstörningar:

• Akut insomni: utlöst av stress, livshändelser eller miljöförändring, varar under tre månader
• Kronisk insomni: självidvidmakthållen sömnstörning med konditionerad vakenhetsrespons i sängen
• Circadian rytmstörning: förskjuten dygnsrytm, vanligt hos ungdomar och skiftarbetare
• Sömnapné: obstruktiv andningsstörning med upprepade andningsuppehåll och fragmenterad sömn
• Restless legs syndrom (RLS): obehagliga sensationer i benen med rörelsebehov som förvärras i vila

Patofysiologin vid kronisk insomni involverar hyperarousal – ett tillstånd med förhöjd fysiologisk och kognitiv aktivering som motverkar sömnens naturliga mekanismer.

Kortisolnivåerna kan vara förhöjda, och det sympatiska nervsystemet visar ökad aktivitet under natten.

Konsekvenser av kronisk sömnbrist:

• Kognitiv nedsättning med försämrat minne, koncentration och beslutsfattande
• Ökad risk för depression och ångestsyndrom – dubbelriktad koppling
• Metabola störningar med insulinresistens och viktökning
• Förhöjd kardiovaskulär risk vid sömnduration under 6 timmar
• Nedsatt immunförsvar med ökad infektionskänslighet
• Olycksrisk jämförbar med måttlig alkoholpåverkan vid uttalad sömnbrist

Enligt 1177.

se bör sömnapné uteslutas hos patienter med kraftig snarkning, bevittnade andningsuppehåll och uttalad dagtrötthet, då detta tillstånd kräver specifik utredning med polysomnografi och behandling med CPAP.

Läkemedelsbehandling vid sömnstörningar och ångestsyndrom bör alltid kombineras med icke-farmakologiska åtgärder för bästa långsiktig effekt.

Vid insomni:

• Melatonin med förlängd frisättning (Circadin 2 mg) är förstahandsval vid insomni hos patienter över 55 år, tas 1–2 timmar före sänggåendet. Toleransutveckling och beroende förekommer inte.
• Propiomazin (Propavan 25 mg) är ett icke-beroendeframkallande sedativum som kan användas intermittent. Restless legs-liknande biverkningar kan förekomma.
• Zopiklon (Imovane 3,75–7,5 mg) ger snabb insomning men rekommenderas av Läkemedelsverket för maximalt 2–4 veckors kontinuerlig användning på grund av tolerans- och beroenderisk.
• Bensodiazepiner som oxazepam och nitrazepam ska reserveras för svår insomni med ångestkomponent och tidsbegränsas strikt.

Vid ångestsyndrom:

• SSRI-preparat är förstahandsbehandling vid generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, social fobi och PTSD. Sertralin och escitalopram har bredast evidens.
• Dosering initieras lågt och titreras uppåt: sertralin 25–50 mg med upptrappning till 50–200 mg, escitalopram 5 mg med upptrappning till 10–20 mg
• Terapeutisk effekt dröjer 2–4 veckor – initial ångestförsämring kan förekomma den första veckan
• SNRI (venlafaxin, duloxetin) är andrahandsval vid otillräckligt SSRI-svar
• Pregabalin 150–600 mg dagligen är godkänt vid GAD och har snabbare insättande effekt men viss beroenderisk

Kombinationsbehandling:

• SSRI plus KBT ger bättre resultat än vardera ensamt vid ångestsyndrom enligt Socialstyrelsens riktlinjer
• Korttidsbruk av bensodiazepin (2–4 veckor) vid SSRI-insättning kan överbrygga den initiala försämringen
• Hydroxizin (Atarax) vid behov vid akut ångest utan beroenderisk

Enligt FASS ska utsättning av SSRI ske gradvis under 4–8 veckor för att undvika utsättningssymtom som yrsel, parestesier och irritabilitet.

Kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-i) är den behandling med starkast evidens för kronisk insomni och rekommenderas som förstahandsbehandling av Socialstyrelsen och internationella sömnmedicinska organisationer.

KBT-i:s huvudkomponenter:

• Sömnrestriktion: begränsa tiden i sängen till den faktiska sömnlängden för att öka sömneffektiviteten (förhållandet sömn/tid i säng). En patient som sover 5 timmar men ligger 8 timmar i sängen minskar sängtiden till 5,5 timmar initialt.
• Stimuluskontroll: sängen används enbart för sömn och sex. Gå upp om du inte somnat inom 20 minuter och återvänd när sömnigheten kommer.
• Kognitiv omstrukturering: identifiera och utmana katastroferande tankar om sömn som "jag klarar inte morgondagen om jag inte sover" som paradoxalt ökar arousalnivån.
• Sömnhygien: se nedan.
• Avslappningsträning: progressiv muskelrelaxation och diafragmaandning.

Sömnhygieniska riktlinjer:

• Regelbundna sömntider med samma uppstigningstid även på helger – variationen bör inte överstiga 30–60 minuter
• Undvik koffein efter klockan 14 (halveringstid 5–6 timmar)
• Begränsa alkohol som fragmenterar sömnen i andra halvan av natten trots initialt sederande effekt
• Fysisk aktivitet förbättrar sömnkvaliteten men intensiv träning bör avslutas 3–4 timmar före sänggåendet
• Mörkt, svalt sovrum med temperatur 16–18 grader
• Begränsa skärmtid 60 minuter före sängen – blått ljus hämmar melatoninproduktionen
• Undvik tunga måltider 2–3 timmar före sänggåendet

Digital KBT-i är tillgänglig i Sverige genom program som erbjuds via primärvården och har visat jämförbar effekt med traditionell KBT-i i studier. Behandlingen pågår typiskt 6–8 veckor.

Vid konsultation via Dr. Presc bedöms sömnmönster, sömnhygien och eventuella bakomliggande orsaker.

Sömnrestriktion och stimuluskontroll rekommenderas som grund, och läkemedel förskrivs vid klinisk indikation.

Ångestsyndrom är kroniska tillstånd som kräver en långsiktig behandlingsstrategi. Spontan remission förekommer men recidivrisken är hög utan adekvat behandling.

Socialstyrelsen rekommenderar följande stegvisa modell:

• Steg 1: Information, egenvårdsstrategier och fysisk aktivitet
• Steg 2: Guidad eller digital KBT
• Steg 3: SSRI/SNRI-behandling och/eller traditionell KBT med terapeut
• Steg 4: Kombinationsbehandling och specialistbedömning vid terapiresistens

Evidensbaserade icke-farmakologiska metoder:

• KBT med exponering och responsprevention är guldstandard vid paniksyndrom och social fobi
• Acceptans- och beteendeterapi (ACT) fokuserar på att acceptera ångest snarare än eliminera den
• Mindfulnessbaserad stressreduktion (MBSR) minskar ångestsymtom i meta-analyser
• Fysisk aktivitet: 30 minuters måttlig träning 3–5 gånger per vecka har ångestlindrande effekt jämförbar med SSRI i vissa studier

Behandlingsduration vid SSRI:

• Minst 6–12 månaders behandling efter symtomremission rekommenderas
• Vid recidiverande ångest kan långtidsbehandling i 2–5 år övervägas
• Nedtrappning sker gradvis under 4–8 veckor under medicinsk uppföljning
• Recidivfrekvensen efter utsättning är 20–40 procent inom 6 månader

Varningssignaler som kräver akut bedömning:

• Panikattacker med bröstsmärta eller andnöd som inte tidigare utretts kardiellt
• Suicidtankar eller självskadebeteende
• Akut ångest med dissociativa symtom
• Funktionsnedsättning som omöjliggör arbete eller dagliga aktiviteter

Stöd och resurser i Sverige:

• 1177 Vårdguiden för rådgivning och hänvisning till vård
• Ångestlinjen (0771-22 00 60) för samtalsstöd
• Internetbaserad KBT via vårdcentralen med god evidens
• Mind Självmordslinjen (90101) vid akut kris

Vid konsultation via Dr. Presc utvärderas ångestsymtom med validerade skattningsskalor, medicinsk historik och pågående behandling.

Läkemedel förskrivs vid klinisk indikation med tydlig plan för uppföljning och utvärdering.