Søvnbesvær og angst - medicinsk vurdering og behandling

Insomni defineres som vanskelighed ved at falde i søvn, at opretholde søvnen eller for tidlig opvågning, med påvirkning af dagtidsfunktionen, mindst tre nætter per uge i tre måneder (kronisk insomni).

Tilstanden rammer 10-15 procent af den voksne befolkning i Danmark.

Typer af søvnforstyrrelser:

• Akut insomni: udløst af stress, livsbegivenheder eller miljøforandring, varer under tre måneder
• Kronisk insomni: selvopretholdende søvnforstyrrelse med konditioneret vågenhedsrespons i sengen
• Cirkadian rytmforstyrrelse: forskudt døgnrytme, almindeligt hos unge og skiftearbejdere
• Søvnapnø: obstruktiv åndedrætsforstyrrelse med gentagne åndedrætspauser og fragmenteret søvn
• Restless legs syndrom (RLS): ubehagelige fornemmelser i benene med bevægelsestrang, der forværres i hvile

Patofysiologien ved kronisk insomni involverer hyperarousal, en tilstand med forhøjet fysiologisk og kognitiv aktivering, som modvirker søvnens naturlige mekanismer.

Kortisolniveauerne kan være forhøjede, og det sympatiske nervesystem viser øget aktivitet om natten.

Konsekvenser af kronisk søvnmangel:

• Kognitiv nedsættelse med forringet hukommelse, koncentration og beslutningstagning
• Øget risiko for depression og angstlidelser, dobbeltrettet forbindelse
• Metaboliske forstyrrelser med insulinresistens og vægtøgning
• Forhøjet kardiovaskulær risiko ved søvnduration under 6 timer
• Nedsat immunforsvar med øget infektionsfølsomhed
• Ulykkesrisiko sammenlignelig med moderat alkoholpåvirkning ved udtalt søvnmangel

Ifølge sundhed.dk.

dk bør søvnapnø udelukkes hos patienter med kraftig snorken, bevidnede åndedrætspauser og udtalt dagtræthed, da denne tilstand kræver specifik udredning med polysomnografi og behandling med CPAP.

Medicinsk behandling af søvnforstyrrelser og angstlidelser bør altid kombineres med ikke-farmakologiske tiltag for den bedste langsigtede effekt.

Ved insomni:

• Melatonin med forlænget frigivelse (Circadin 2 mg) er førstevalg ved insomni hos patienter over 55 år, tages 1-2 timer før sengetid. Toleransudvikling og afhængighed forekommer ikke.
• Propiomazin (Propavan 25 mg) er et ikke-afhængighedsskabende sedativum, som kan anvendes intermitterende. Restless legs-lignende bivirkninger kan forekomme.
• Zopiklon (Imovane 3,75-7,5 mg) giver hurtig indsovning, men anbefales af Lægemiddelstyrelsen til maksimalt 2-4 ugers kontinuerlig brug på grund af tolerans- og afhængighedsrisiko.
• Benzodiazepiner som oxazepam og nitrazepam skal reserveres til svær insomni med angstkomponent og tidsbegrænses strengt.

Ved angstlidelser:

• SSRI-præparater er førstevalgsbehandling ved generaliseret angstlidelse (GAD), panikangst, social fobi og PTSD. Sertralin og escitalopram har den bredeste evidens.
• Dosering initieres lavt og titreres opad: sertralin 25-50 mg med optrapning til 50-200 mg, escitalopram 5 mg med optrapning til 10-20 mg
• Terapeutisk effekt indtræder efter 2-4 uger, initial angstforværring kan forekomme den første uge
• SNRI (venlafaxin, duloxetin) er andetvalg ved utilstrækkeligt SSRI-respons
• Pregabalin 150-600 mg dagligt er godkendt ved GAD og har hurtigere indsættende effekt, men en vis afhængighedsrisiko

Kombinationsbehandling:

• SSRI plus KAT giver bedre resultater end hver især alene ved angstlidelser ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer
• Korttidsbrug af benzodiazepin (2-4 uger) ved SSRI-opstart kan overbygge den initiale forværring
• Hydroxizin (Atarax) ved behov ved akut angst uden afhængighedsrisiko

Ifølge FASS skal seponering af SSRI ske gradvist over 4-8 uger for at undgå seponeringssymptomer som svimmelhed, paræstesier og irritabilitet.

Kognitiv adfærdsterapi for insomni (KAT-i) er den behandling med stærkest evidens for kronisk insomni og anbefales som førstevalgsbehandling af Sundhedsstyrelsen og internationale søvnmedicinske organisationer.

KAT-i's hovedkomponenter:

• Søvnrestriktion: begræns tiden i sengen til den faktiske søvnlængde for at øge søvneffektiviteten (forholdet søvn/tid i seng). En patient, der sover 5 timer, men ligger 8 timer i sengen, reducerer sengetiden til 5,5 timer initialt.
• Stimuluskontrol: sengen bruges udelukkende til søvn og sex. Stå op, hvis du ikke er faldet i søvn inden for 20 minutter, og vend tilbage, når søvnigheden indtræder.
• Kognitiv omstrukturering: identificer og udfordr katastrofetanker om søvn som "jeg klarer ikke morgendagen, hvis jeg ikke sover", hvilket paradoksalt øger arousalniveauet.
• Søvnhygiejne: se nedenfor.
• Afspændingstræning: progressiv muskelafspænding og diafragmaånding.

Søvnhygiejniske retningslinjer:

• Regelmæssige sengetider med samme opvågningstid, også i weekender, variationen bør ikke overstige 30-60 minutter
• Undgå koffein efter klokken 14 (halveringstid 5-6 timer)
• Begræns alkohol, som fragmenterer søvnen i anden halvdel af natten trods initialt sederende effekt
• Fysisk aktivitet forbedrer søvnkvaliteten, men intens træning bør afsluttes 3-4 timer før sengetid
• Mørkt, køligt soveværelse med temperatur 16-18 grader
• Begræns skærmtid 60 minutter før sengetid, blåt lys hæmmer melatoninproduktionen
• Undgå tunge måltider 2-3 timer før sengetid

Digital KAT-i er tilgængelig i Danmark gennem programmer, der tilbydes via primærsektoren og har vist sammenlignelig effekt med traditionel KAT-i i studier. Behandlingen varer typisk 6-8 uger.

Ved konsultation via Dr. Presc vurderes søvnmønster, søvnhygiejne og eventuelle bagvedliggende årsager.

Søvnrestriktion og stimuluskontrol anbefales som grundlag, og medicin ordineres ved klinisk indikation.

Angstlidelser er kroniske tilstande, der kræver en langsigtet behandlingsstrategi. Spontan remission forekommer, men recidivrisikoen er høj uden adækvat behandling.

Sundhedsstyrelsen anbefaler følgende trinvis model:

• Trin 1: Information, egenomsorgsstrategier og fysisk aktivitet
• Trin 2: Guidt eller digital KAT
• Trin 3: SSRI/SNRI-behandling og/eller traditionel KAT med terapeut
• Trin 4: Kombinationsbehandling og specialistvurdering ved terapiresistens

Evidensbaserede ikke-farmakologiske metoder:

• KAT med eksponering og responsprævention er guldstandard ved panikangst og social fobi
• Accept- og engagementsterapi (ACT) fokuserer på at acceptere angst snarere end at eliminere den
• Mindfulnessbaseret stressreduktion (MBSR) reducerer angstsymptomer i meta-analyser
• Fysisk aktivitet: 30 minutters moderat træning 3-5 gange om ugen har angstdæmpende effekt sammenlignelig med SSRI i visse studier

Behandlingsvarighed ved SSRI:

• Mindst 6-12 måneders behandling efter symptomremission anbefales
• Ved recidiverende angst kan langtidsbehandling i 2-5 år overvejes
• Nedtrapning sker gradvist over 4-8 uger under medicinsk opfølgning
• Recidivfrekvensen efter seponering er 20-40 procent inden for 6 måneder

Advarselstegn, der kræver akut vurdering:

• Panikanfald med brystsmerter eller åndenød, som ikke tidligere er udredt kardiologisk
• Selvmordstanker eller selvskadende adfærd
• Akut angst med dissociative symptomer
• Funktionsnedsættelse, der umuliggør arbejde eller daglige aktiviteter

Støtte og ressourcer i Danmark:

• [sundhed.dk Sundhed.dk](/da-dk/sundhed.dk-sundhed-dk) for rådgivning og henvisning til pleje
• Angstlinjen (0771-22 00 60) for samtalestøtte
• Internetbaseret KAT via lægehuset med god evidens
• Mind Selvmordslinjen (90101) ved akut krise

Ved konsultation via Dr. Presc evalueres angstsymptomer med validerede vurderingsskalaer, medicinsk historik og igangværende behandling.

Medicin ordineres ved klinisk indikation med en tydelig plan for opfølgning og evaluering.