Amitriptyline

Amitriptylin er et tricyklisk antidepressivum, som i dag primært anvendes ved kroniske smerter, neuropatiske smerter, migræneprofylakse og søvnforstyrrelser.

Det ordineres i lavere doser end dem, der kræves for depression, hvor de smertelindrende og sederende egenskaber udnyttes terapeutisk.

Smertelindring ved neuropatiske smerter

Amitriptylin hæmmer genoptagelsen af serotonin og noradrenalin, hvilket forstærker kroppens nedadgående smertehæmmende baner i rygmarven.

Effekten ved neuropatiske smerter opstår ved lavere doser og hurtigere end den antidepressive effekt, hvilket gør det til et værdifuldt førstevalg ved tilstande som diabetisk neuropati, postherpetisk neuralgi og fibromyalgi.

Migræneprofylakse og kronisk hovedpine

Ved migræne og kronisk spændingshovedpine mindsker amitriptylin anfaldsfrekvensen hos mange patienter.

Den præcise mekanisme er ikke fuldt klarlagt, men menes at involvere den serotonerge virkning og stabilisering af smertesignalering i trigeminussystemet.

Effekten opnås sædvanligvis efter fire til seks ugers regelmæssig brug.

Sederende egenskaber

De sederende egenskaber ved amitriptylin udnyttes til at forbedre søvnen ved tilstande, hvor søvnforstyrrelser er et fremtrædende symptom.

Lægemidlet gives typisk om aftenen for at udnytte døsighedens effekt og minimere påvirkning i dagtimerne.

Amitriptylin tages sædvanligvis om aftenen, en til to timer før sengetid, for at udnytte den sederende effekt og minimere træthed i dagtimerne.

Dosisoptrapning og administration

Tabletten synkes hel med et glas vand. Dosis optrappes altid gradvist for at minimere bivirkninger.

Ved smerteindikationer startes ofte med 10 mg om aftenen, og dosis øges i trin på 10 til 25 mg hver syvende til fjortende dag, indtil effektiv dosis er opnået.

Nogle patienter responderer på 10 til 30 mg, mens andre kan have behov for op til 75 mg ved neuropatiske smerter.

Behandlingsperiode og opfølgning

Amitriptylin kræver regelmæssig lægeopfølgning for at justere dosis og overvåge bivirkninger. Behandlingseffekten evalueres sædvanligvis efter fire til seks uger.

Behandlingen må aldrig afbrydes pludseligt; dosis skal altid nedtrappes gradvist over flere uger for at undgå abstinenssymptomer.

Særlige anvisninger

Bilførsel og betjening af maskiner bør undgås, indtil det er klart, hvordan amitriptylin påvirker den individuelle patient. Alkohol forstærker den sederende effekt og bør undgås.

Tandlæger bør informeres om behandlingen på grund af risikoen for mundtørhed og dens konsekvenser for tandsundheden.

Amitriptylin findes i tabletter à 10 mg, 25 mg og 50 mg. Dosering afhænger af indikation og patientens tolerabilitet.

Ved neuropatiske smerter og fibromyalgi gives 10 til 75 mg om aftenen; de fleste patienter responderer på 25 til 50 mg.

Ved migræneprofylakse og kronisk spændingshovedpine anbefales 10 til 50 mg dagligt om aftenen. Ved søvnforstyrrelser anvendes 10 til 25 mg om aftenen.

Ved depression kan dosis være 75 til 150 mg dagligt, og i svære tilfælde op til 300 mg dagligt fordelt på flere doser.

Startdosis for de fleste indikationer er 10 mg om aftenen, og øges langsomt i trin på 10 til 25 mg hver syvende til fjortende dag.

Ældre patienter er mere følsomme over for bivirkninger og bør sædvanligvis holdes på lavere doser (10 til 30 mg).

Ældre anbefales at overveje alternative lægemidler, da amitriptylin er på Beers-listen for potentielt uhensigtsmæssige lægemidler til ældre. Blodtryk og hjertefrekvens bør kontrolleres regelmæssigt.

Tandlæger informeres på grund af xerostomi-risikoen.

Amitriptylin kan forårsage en række bivirkninger relateret til dets antikolinerge, antihistaminerge og adrenolytiske virkningsmekanismer.

Almindelige bivirkninger

Træthed og døsighed, især initialt, er de mest almindelige bivirkninger og er ofte årsagen til, at tabletten tages om aftenen.

Mundtørhed, forstoppelse, urinretention og sløret syn opstår på grund af den antikolinerge effekt. Vægtøgning kan forekomme ved langvarig brug, ligesom svedtendens og lysfølsomhed.

Disse bivirkninger er sædvanligvis dosisafhængige og kan mindskes ved dosisreduktion.

Alvorlige bivirkninger

Hjertearytmier kan forekomme ved højere doser; amitriptylin forlænger QT-intervallet og kan påvirke AV-overledningen.

Ortostatisk hypotension er en klinisk vigtig bivirkning, især hos ældre patienter og ved oprejst stilling fra liggende. Urinretention kan være et problem hos mænd med prostatahyperplasi.

Ved mistanke om hjertepåvirkning eller pludselig bevidstløshed bør øjeblikkelig lægevurdering søges.

Nedtrap aldrig amitriptylin brat; dosis skal reduceres gradvist for at undgå abstinensreaktioner som kvalme, hovedpine og irritabilitet.

Forsigtighed er påkrævet ved hjertesygdom, glaukom og prostatahyperplasi, da de antikolinerge og kardielle effekter kan forværre disse tilstande.

Ældre patienter er markant mere følsomme over for bivirkninger, især ortostatisk hypotension og konfusion.

Amitriptylin kan påvirke evnen til at køre bil og betjene maskiner; undgå disse aktiviteter, indtil din individuelle reaktion er kortlagt. Kombiner ikke med alkohol, da døsigheden forstærkes.

Amitriptylin er kontraindiceret hos patienter med kendt overfølsomhed over for amitriptylin, andre tricykliske antidepressiva eller et hvilket som helst hjælpestof.

Akut hjerteinfarkt er en absolut kontraindikation på grund af risiko for livstruende arytmier.

AV-blok grad II og III samt alvorlige hjerteledningsforstyrrelser forbyder anvendelse uden fungerende pacemaker, da amitriptylin hæmmer hjertets ledningssystem.

Kombinationen med MAO-hæmmere er absolut kontraindiceret på grund af risiko for livstruende serotoninsyndrom og hypertensiv krise.

Mindst fjorten dages pause er påkrævet, før amitriptylin kan gives efter afsluttet MAO-hæmmerbehandling.

Trangvinkelsglaukom er kontraindiceret på grund af antikolinerg mydriasis, som kan udløse et akut glaukomtilfælde.

Patienter med alvorlig urinretention og prostatahyperplasi bør undgå amitriptylin på grund af antikolinerg urinretention.

Svær leversvigt er en kontraindikation, da lægemidlet primært metaboliseres hepatisk.

Kombinationen med kinidin, flekainid og antiarytmika af klasse I forbyder anvendelse på grund af additiv QTc-forlængende effekt.

Under graviditet, især tredje trimester, og amning kræves råd fra læge på grund af risiko for neonatalt abstinenssyndrom.