Gicht – ärztlich verordnete Therapie für Akutanfall und Prophylaxe

Gicht ist eine Kristallarthropathie, die durch die Ablagerung von Mononatriumurat-Kristallen in Gelenken und Weichteilen verursacht wird.

In Österreich hat die Prävalenz in den letzten Jahrzehnten gemäss epidemiologischen Daten zugenommen, was auf veränderte Ernährungsgewohnheiten, steigende Adipositasraten und den vermehrten Einsatz von Diuretika zurückgeführt wird.

Männer sind vier- bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen, wobei Frauen vor der Menopause durch den harnsäuresenkenden Effekt von Östrogen geschützt sind.

Der akute Gichtanfall präsentiert sich klassisch als plötzliche, extrem schmerzhafte Monarthritis, typischerweise im Grundgelenk der Grosszehe (Podagra).

Der Anfall beginnt häufig nachts, erreicht innerhalb von 12 Stunden maximale Intensität und ist von Rötung, Schwellung und Überwärmung begleitet.

Unbehandelt klingt ein Anfall nach 7–14 Tagen spontan ab, hinterlässt jedoch eine zunehmend kürzere anfallsfreie Phase.

Chronische Gicht entwickelt sich bei jahrelanger unbehandelter Hyperurikämie mit wiederkehrenden Anfällen, Gelenkschäden und Tophusbildung.

Tophi sind subkutane Uratablagerungen an Gelenken, Ohrmuscheln und Sehnen. Urat-Nephropathie und Nierensteine mit Harnsäuresteinen betreffen 10–20 Prozent der Gichtpatienten.

Risikofaktoren für Hyperurikämie und Gicht:

• Purinreiche Ernährung mit rotem Fleisch, Innereien und Meeresfrüchten
• Alkoholkonsum, insbesondere Bier, das zusätzlich Purine enthält
• Fruktosehaltige Getränke, die die Harnsäureproduktion steigern
• Diuretika-Einnahme, besonders Thiazide und Schleifendiuretika
• Chronische Nierenerkrankung mit verminderter Harnsäureausscheidung
• Metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Dyslipidämie

Die Gichttherapie gliedert sich in die Akutbehandlung des Anfalls und die harnsäuresenkende Langzeittherapie.

Die Leitlinien der Europäischen Rheumaliga (EULAR) und die Empfehlungen der Ärztekammer bilden die Grundlage.

Akuttherapie des Gichtanfalls muss so früh wie möglich beginnen, idealerweise innerhalb der ersten 12 Stunden.

Colchicin in der modernen Niedrigdosis-Strategie (0,5 mg dreimal täglich über 3–4 Tage) ist gleich wirksam wie die frühere Hochdosisstrategie, aber deutlich besser verträglich.

NSAR wie Naproxen 500 mg zweimal täglich oder Indometacin 50 mg dreimal täglich sind eine Alternative.

Kortikosteroide (Prednisolon 30–35 mg täglich über 5 Tage) sind Mittel der Wahl bei Kontraindikationen gegen Colchicin und NSAR, etwa bei Niereninsuffizienz.

Harnsäuresenkende Therapie ist die Langzeitstrategie zur Prävention weiterer Anfälle und zur Auflösung bestehender Uratablagerungen.

Allopurinol als Xanthinoxidase-Hemmer wird als Erstlinie eingesetzt.

Die Therapie beginnt mit 100 mg täglich und wird alle 2–4 Wochen um 100 mg gesteigert, bis der Harnsäure-Zielwert unter 360 µmol/L erreicht ist. Bei Tophi liegt der Zielwert unter 300 µmol/L.

Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 200–600 mg täglich.

Febuxostat 80–120 mg ist ein selektiver Xanthinoxidase-Hemmer als Alternative bei Allopurinol-Unverträglichkeit oder -Allergie.

Die CARES-Studie zeigte ein leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, weshalb die BASG eine Anwendung bei vorbestehender Herzerkrankung nur nach sorgfältiger Abwägung empfiehlt.

Anfallsprophylaxe bei Beginn der harnsäuresenkenden Therapie: In den ersten 3–6 Monaten können Gichtanfälle paradoxerweise zunehmen, da sich Kristalle auflösen.

Colchicin 0,5 mg ein- bis zweimal täglich oder niedrig dosiertes NSAR als Prophylaxe über 6 Monate wird dringend empfohlen.

Wichtige Sicherheitshinweise:

• Allopurinol: Schwere Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom) sind selten, aber bei HLA-B*5801-positivem Genotyp häufiger
• Colchicin: Schmaler therapeutischer Index, Diarrhoe als dosislimitierende Nebenwirkung
• Keine harnsäuresenkende Therapie während eines akuten Anfalls beginnen, da dies den Anfall verschlechtern kann
• Nierenfunktion regelmässig kontrollieren, da Allopurinol bei Niereninsuffizienz dosisangepasst werden muss

Die Gichtdiagnostik stützt sich auf die klinische Präsentation, Laborwerte und bei Bedarf bildgebende Verfahren.

Gemäss den EULAR-Empfehlungen und der Ärztekammer ist der Goldstandard der Nachweis von Uratkristallen im Gelenkpunktat, jedoch kann die Diagnose bei typischer Klinik auch klinisch gestellt werden.

Labordiagnostik umfasst die Bestimmung der Serumharnsäure, wobei Werte über 420 µmol/L bei Männern und über 360 µmol/L bei Frauen als Hyperurikämie gelten.

Während eines akuten Anfalls kann der Harnsäurewert paradoxerweise normal sein, weshalb eine Kontrollbestimmung nach Abklingen des Anfalls empfohlen wird.

Laboruntersuchungen bei der Basisabklärung:

• Serumharnsäure als zentraler Parameter
• Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR) zur Dosisanpassung von Allopurinol
• Entzündungsmarker (CRP, Leukozyten) im Akutanfall deutlich erhöht
• Lipidprofil und HbA1c wegen des metabolischen Syndroms als häufige Begleiterkrankung
• Leberwerte vor Beginn der harnsäuresenkenden Therapie

Bei der ärztlichen Konsultation über Dr. Presc erfassen wir Symptome, Anfallshäufigkeit, betroffene Gelenke, Begleiterkrankungen und aktuelle Medikation.

Der zugelassene Arzt beurteilt den Fall individuell. Aktuelle Laborwerte mit Harnsäure und Nierenfunktion sind für die Verschreibung harnsäuresenkender Medikamente erforderlich.

Differentialdiagnosen die ausgeschlossen werden müssen:

• Septische Arthritis als akuter Notfall mit ähnlicher Präsentation
• Calciumpyrophosphat-Arthropathie (Pseudogicht) mit ähnlicher klinischer Präsentation
• Rheumatoide Arthritis bei polyartikulärem Befall
• Traumatische Arthritis oder Bursitis

Bei atypischer Präsentation oder diagnostischer Unsicherheit wird die Vorstellung beim Rheumatologen für eine Gelenkpunktion empfohlen.

Die Lebensstilmodifikation ist ein wesentlicher Bestandteil der Gichttherapie und kann die Harnsäure um 60–120 µmol/L senken.

Die AGES und die Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie empfehlen diese Massnahmen als Ergänzung zur medikamentösen Therapie.

Ernährungsumstellung basiert auf der Reduktion purinreicher Lebensmittel. Innereien, rotes Fleisch, Sardinen und Muscheln haben den höchsten Puringehalt und sollten stark eingeschränkt werden.

Geflügel und magerer Fisch in moderaten Mengen sind vertretbar.

Hülsenfrüchte, die pflanzliche Purine enthalten, erhöhen das Gichtrisiko gemäss neueren Studien nicht wesentlich und bleiben als Proteinquelle empfehlenswert.

Alkoholkonsum hat einen dosisabhängigen Effekt auf die Harnsäure. Bier ist besonders ungünstig, da es neben Alkohol auch Purine aus der Hefe enthält.

Spirituosen erhöhen die Harnsäure durch Hemmung der renalen Ausscheidung. Wein in moderaten Mengen zeigt den geringsten Effekt.

Die Ärztekammer empfiehlt bei Gicht die Begrenzung auf maximal ein Standardgetränk pro Tag oder vollständige Abstinenz.

Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Gichtpatienten ist eine der wirksamsten Massnahmen. Eine Abnahme von 5 kg senkt die Harnsäure um durchschnittlich 30–60 µmol/L.

Crashdiäten mit extremer Kalorienrestriktion sollten vermieden werden, da der erhöhte Zellabbau paradoxerweise die Harnsäure kurzzeitig steigert und Gichtanfälle auslösen kann.

Weitere evidenzbasierte Empfehlungen:

• Fruktosehaltige Softdrinks und Fruchtsäfte meiden, da Fruktose die Harnsäureproduktion direkt steigert
• Milchprodukte, insbesondere fettarme, haben einen harnsäuresenkenden Effekt und sind empfehlenswert
• Kaffeekonsum von 3–4 Tassen täglich ist mit niedrigeren Harnsäurewerten assoziiert
• Ausreichende Hydratation mit mindestens 2 Litern Wasser pro Tag fördert die renale Harnsäureausscheidung
• Vitamin C 500 mg täglich zeigt eine milde harnsäuresenkende Wirkung von 20–30 µmol/L

Die Ärztekammer weist darauf hin, dass Lebensstilmassnahmen allein bei den meisten Patienten nicht ausreichen, um den Harnsäure-Zielwert zu erreichen, und eine medikamentöse Therapie mit Allopurinol ergänzend erforderlich ist.