Itraconazol

Itrakonazol är ett bredspektrumsantimykotikum av triazoltyp som används vid en rad systemiska och lokala svampinfektioner.

Det hämmar enzymet lanosterol-14-alfa-demetylase, vilket blockerar ergosterolsyntesen och soenderbrytningen av svampcellmembranet.

Verkningsmekanism

Itrakonazol hämmar det svampspecifika enzymet CYP51 (lanosterol-14-alfa-demetylas), ett cytokrom P450-enzym som är nödvändigt för omvandlingen av lanosterol till ergosterol i svampcellmembranet.

Utan ergosterol förlorar svampcellmembranet sin strukturella integritet, vilket leder till ökad permeabilitet, läckage av intracellulära komponenter och till slut celldöd.

Itrakonazol är fungicid mot de flesta patogena svampar vid kliniska koncentrationer.

Breda indikationer

Itrakonazol behandlar nagelmykoser (onychomykos), pityriasis versicolor, dermatofytoser (tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris), oral och esofageal candidiasis, vulvovaginal candidiasis, aspergillos, histoplasmos, blastomycos och sporotricos.

Det är ett av de mest mångsidiga antimykotika och kan användas både som kort pulsbehandling vid nagelmykoser och som längre kontinuerlig terapi vid systemiska mykos.

Beredningar och absorption

Itrakonazol finns som kapslar och oral lösning. Kapslarna kräver surt magsaft för optimal absorption och tas med mat.

Den orala lösningen (innehållande hydroxipropyl-betacyklodextrin) absorberas bättre på fastande mage och används primärt vid oral och esofageal candidiasis.

Itrakonazolkapslar tas alltid direkt efter en fullständig måltid för maximal absorption, då surt magsaft från matstimulatonen förbättrar löseligheten av itrakonazol avsevärt.

Den orala lösningen tas däremot på fastande mage.

Kapselintag

Svälj kapslarna hela direkt efter en måltid. Krossa, tugga eller öppna dem inte. Drick ett glas vatten i samband med intaget.

Antacida, protonpumpshämmare (PPI som omeprazol) och H2-blockerare minskar magsyran och därmed absorptionen av itrakonazol - intagstiden bör separeras med minst två timmar.

Behandlingstid och uppföljning

Behandlingstiden varierar beroende på indikation - från enstaka dagars pulsbehandling vid vaginal candida till månader vid systemiska svampinfektioner.

Leverenzymer (ALAT, ASAT, bilirubin) bör kontrolleras innan behandlingsstart och regelbundet vid behandlingstider längre än en månad.

Pulsbehandling vid nagelmykos

Vid onychomykos används ofta ett pulsschema: en vecka behandling följt av tre veckors uppehåll, upprepat tre till fyra gånger.

Nageln ser inte frisk ut förrän den normala, behandlade nageln har vuxit ut, vilket tar sex till tolv månader för fingernaglar och upp till 18 månader för tånaglar.

Itrakonazol finns i kapslar om 100 mg och oral lösning (10 mg/ml).

Orofaryngeal candidiasis: Oral lösning 200 mg (20 ml) dagligen i en till två veckor.

Esofageal candidiasis: 100 till 200 mg dagligen i tre veckor.

Vulvovaginal candidiasis: 200 mg två gånger dagligen i en dag eller 200 mg dagligen i tre dagar.

Tinea pedis/corporis: 100 mg dagligen i fyra veckor eller 200 mg två gånger dagligen i en vecka (pulsbehandling).

Onychomykos (nagelmykos):

• Kontinuerlig behandling: 200 mg dagligen i tre månader (tånaglar) eller två månader (fingernaglar)
• Pulsbehandling: 200 mg två gånger dagligen i en vecka, upprepat var fjärde vecka; tre pulser för tånaglar, två för fingernaglar

Systemisk aspergillos/histoplasmos: 200 till 400 mg dagligen under specialistkontroll, ofta månader till år.

Kapslar tas alltid med mat; oral lösning tas på fastande mage. Surt magsaft förbättrar kapselabsorptionen. Leverenzymerna kontrolleras vid behandlingstider över en månad.

Itrakonazol tolereras generellt väl på kortare kurer, men lever- och hjärtreaktioner kra uppmärksamhet vid längre behandling.

Vanliga biverkningar

Illamående, buksmärta, diarré och kräkningar förekommer hos en del patienter, framför allt i behandlingens inledning. Hudutslag och klåda rapporteras.

Förhöjda leverenzymer är vanligare vid längre behandlingstider och kräver uppföljning. Huvudvärk, yrsel och hypokalemi (lågt kalium) förekommer.

Allvarliga biverkningar

Hepatotoxicitet - inklusive allvarlig leversvikt och dödsfall - har rapporterats i sällsynta fall, framför allt vid long-term behandling. Leverenzymer bör kontrolleras före och under behandling.

Hjärtsvikt och perifera ödem har rapporterats, sannolikt på grund av itrakonazols negativa inotropa effekt - itrakonazol bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt.

Allvarliga hudreaktioner (exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom) är sällsynta men möjliga.

Kontrollera leverenzymer före behandlingsstart och regelbundet vid behandling längre än en månad.

Avbryt omedelbart och kontakta läkare vid symtom på leverskada: gulsot, mörk urin, trötthet, aptitlöshet. Itrakonazol bör undvikas vid hjärtsvikt på grund av negativ inotrop effekt.

Kontrollera alla läkemedel med din läkare - itrakonazol har många viktiga läkemedelinteraktioner via CYP3A4-haemning.

Fertila kvinnor måste använda säkert preventivmedel under behandling och till nästa menstruation efter avslutad behandling.

Itrakonazol är kontraindicerat hos patienter med känd okankanlighet mot itrakonazol, andra azolantimykotika eller något hjälpämne.

Graviditet är en absolut kontraindikation på grund av teratogen risk; itrakonazol har visat embryotoxiska och teratogena effekter i djurstudier.

Fertila kvinnor måste använda effektivt preventivmedel under behandling och till nästa menstruation efter avslutad kur.

Kombinationsbehandling med terfenadin, astemizol, cisaprid, dofetilid, kinidin, pimozid, metadon och levacetylmetadol är absolut kontraindicerad på grund av CYP3A4-hämning och risk för QT-förlängning och livshotande ventrikulära arytmier.

Kombination med simvastatin och lovastatin är kontraindicerat på grund av dramatiskt ökad risk för myopati och rabdomyolys via kraftigt ökade statinkoncentrationer.

Kombination med oralt midazolam, triazolam och alprazolam är kontraindicerat på grund av kraftigt förstärkt sedation och andningsdepression.

Svår hjärtsvikt och ventrikulär dysfunktion är kontraindikationer på grund av itrakonazols negativa inotropa effekt. Svår leversvikt kräver dosreduktion och tät uppföljning av leverenzymer.

Amning är kontraindicerat.