Metformin

Metformin är förstahandsvalet för farmakologisk behandling av typ 2-diabetes globalt och är ett av de mest använda läkemedlen i världen.

Det sänker blodsockret effektivt utan att orsaka hypoglykemi och har dokumenterade gynnsamma effekter på kardiovaskulär sjuklighet.

Multimodal mekanism på blodsockerkontroll

Metformins blodsockersänkande effekt beror på tre komplementära mekanismer. Det minskar leverproduktionen av glukos (hepatisk glukoneogenes och glykogenolys), vilket är den viktigaste effekten.

Det förbättrar också insulinkänsligheten i perifera vävnader, särskilt i skelettmuskulatur, och minskar glukosabsorptionen i tarmen.

Dessa effekter medieras delvis via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas (AMPK), en central metabol sensor.

Unika fördelar bland diabetesläkemedel

Metformin är unikt bland diabetesläkemedel i att det inte orsakar hypoglykemi vid monoterapi och inte orsakar viktökning.

UKPDS-studien visade att metformin minskar risken för hjärtinfarkt och diabetesrelaterad dödlighet hos överviktiga patienter med typ 2-diabetes, utöver blodsockersänkningen.

Det är också ett kostnadseffektivt läkemedel med lång dokumenterad säkerhetsprofil.

Tillgänglighet och beredningsformer

Metformin finns som kortverkande tabletter och som depotberedning (XR).

Depotberedningen ger långsam frisättning, lägre toppkoncentrationer och är associerad med färre gastrointestinala biverkningar, vilket gör den till ett alternativ för patienter som inte tolererar kortverkande formulering.

Metformin bör alltid tas med eller direkt efter mat för att minska risken för gastrointestinala biverkningar. Kortverkande tabletter fördelas vanligtvis på två till tre dagliga doser.

Depotberedning (XR) tas vanligtvis en till två gånger dagligen.

Dosstart och titrering

Behandlingen påbörjas med en låg dos - vanligtvis 500 mg en till två gånger dagligen - och ökas gradvis över ett till två veckor baserat på tolerans och blodsockerrespons.

En saktare dostitrering minskar risken för mag-tarmbiverkningar som är vanliga i början av behandlingen. De gastrointestinala besvären avtar vanligen efter några veckors behandling.

Övervakning av njurfunktion och B12

Njurfunktionen (eGFR) bör kontrolleras före behandlingsstart och minst en gång per år under pågående behandling.

Vid eGFR under 45 ml/min bör dosen minskas och vid eGFR under 30 ml/min är metformin kontraindicerat.

Långtidsbehandling med metformin kan minska absorptionen av vitamin B12, varför B12-nivåerna bör kontrolleras regelbundet, särskilt vid symtom på neuropati.

Viktiga situationer då metformin ska pausas

Metformin bör tillfälligtvis avbrytas inför radiologiska undersökningar med jodhaltiga kontrastmedel på undersökningsdagen och 48 timmar därefter.

Detsamma gäller vid akut allvarlig sjukdom med risk för dehydrering, svår infektion, större kirurgiska ingrepp och perioperativt.

Metformin finns i tabletter om 500 mg, 850 mg och 1000 mg, såväl kortverkande som depotberedningar (XR/SR). Depotberedningar ger långsam frisättning och lägre toppkoncentrationer.

Behandling inleds med 500 mg en till två gånger dagligen med mat. Dosen ökas med 500 mg per vecka baserat på blodsockerrespons och tolerans.

Underhållsdos är typiskt 1500-2000 mg dagligen fördelat på två till tre doser (kortverkande) eller en till två doser (depotberedning). Maxdos är 3000 mg dagligen.

Vid eGFR 30-44 ml/min bör dosen reduceras och användning bör ske med försiktighet och tät övervakning. Vid eGFR under 30 ml/min är metformin kontraindicerat på grund av laktatacidosrisk.

Depotberedning ger färre gastrointestinala biverkningar och kräver dosering en till två gånger dagligen. B12-absorption minskar vid långtidsbehandling och B12-nivån bör kontrolleras årligen.

Gastrointestinala biverkningar

De vanligaste biverkningarna av metformin är mag-tarmrelaterade: illamående, diarrhe, buksmärta, kramper och metallsmak i munnen.

Dessa uppkommer särskilt i början av behandlingen och vid dosökning. Gradvis dostitrering och intag med mat minskar problemen avsevärt.

Depotberedning (XR) ger generellt färre och mildare gastrointestinala biverkningar aaen kortverkande tabletter.

Allvarliga biverkningar

Laktatacidos är en extremt sällsynt men potentiellt livshotande biverkning som karakteriseras av muskelsmärta, andfåddhet, buksmärta och förvirring.

Risken är höjd vid njursvikt, leversvikt, hjärtsvikt och dehydrering. Kontakta omedelbart läkare vid dessa symtom.

Vitamin B12-brist kan uppträda vid långtidsbehandling och ge neuropatisymtom; regelbunden kontroll av B12-nivån rekommenderas.

Pausa metformin vid radiologisk undersökning med jodhaltiga kontrastmedel, akut allvarlig sjukdom med dehydrering och inför större kirurgi.

Kontrollera njurfunktionen (eGFR) regelbundet - metformin är kontraindicerat vid eGFR under 30 ml/min. Kontrollera också vitamin B12 vid långtidsbehandling.

Kraftigt alkoholintag ökar risken för laktatacidos och bör undvikas.

Metformin är kontraindicerat vid eGFR under 30 ml/min på grund av risk för ackumulering och laktatacidos, ett allvarligt men sällsynt tillstånd med hög mortalitet.

Svår hjärtsvikt och leversvikt med risk för hypoxi och vävnadssyresättning ökar laktatacidosrisken och förbjuder användning.

Akut metabolisk acidos, inklusive ketoacidos och laktatacidos, är en absolut kontraindikation.

Akut alkoholförgiftning och kroniskt alkoholmissbruk är kontraindikationer på grund av synergistisk laktatacidosrisk.

Patienter som genomgår radiologisk undersökning med jodhaltiga kontrastmedel bör tillfälligtvis avbryta metformin på undersökningsdagen och 48 timmar därefter på grund av risk för kontrastmedelsinducerad njursvikt och laktatacidos.

Känd överkänlighet mot metformin eller något hjälpämne är en kontraindikation. Större kirurgiska ingrepp kräver tillfälligtvis metforminstopp runt operationen.

Typ 1-diabetes och diabetisk ketoacidos är kontraindikationer då metformin inte hanterar insulinbrist.