Svampinfektioner – receptbelagd antimykotisk behandling

Dermatofyter är de vanligaste orsakerna till ytliga svampinfektioner och tillhör genera Trichophyton, Microsporum och Epidermophyton.

Dessa organismer bryter ned keratin och koloniserar hud, hår och naglar. Jästsvampar som Candida albicans orsakar framför allt mukokutana infektioner.

Tinea pedis (fotsvamp) är den vanligaste svampinfektionen och förekommer hos 15–25 procent av den vuxna befolkningen. Fuktiga och varma miljöer som skor och omklädningsrum främjar tillväxten.

Tre kliniska former existerar: interdigital med maceration mellan tårna, mockasintyp med diffus fjällning och vesikobullös typ med blåsbildning.

Tinea unguium (nagelsvamp) drabbar 3–8 procent av befolkningen med ökande prevalens hos äldre.

Distal och lateral subungual onykomykos är den vanligaste formen, med missfärgning, förtjockning och smulning av nageln från den fria kanten. Svampen sprids ofta från en tinea pedis-infektion.

Tinea corporis (ringorm) presenteras som ringformade, fjällande hudlesioner med central utläkning. Tinea cruris (ljumsksvamp) drabbar främst män och förekommer i hudveck med fukt och friktion.

Riskfaktorer som ökar mottagligheten:

• Diabetes mellitus med försämrad mikrocirkulation och immunförsvarsnedsättning
• Perifer kärlsjukdom som begränsar blodflödet till extremiteterna
• Immunsuppressiv behandling med kortikosteroider eller biologiska läkemedel
• Hyperhidros med kroniskt fuktig hud
• Idrottsutövning, särskilt i gemensamma dusch- och basutrymmen
• Åldrande med tunnare hud och försämrad nagelcirkulation

Obehandlad nagelsvamp läker sällan spontant och kan spridas till andra naglar, till omgivande hud och till hushållskontakter.

Sekundär bakteriell infektion kan tillstöta, särskilt hos diabetiker och immunsupprimerade patienter.

Behandlingsvalet beror på infektionens lokalisation, utbredning och svampart. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och FASS utgör grunden för terapivalet.

Topikal behandling är tillräcklig vid begränsade hudinfektioner:

• Terbinafinkräm 1 procent appliceras en till två gånger dagligen i 1–2 veckor vid tinea corporis och tinea cruris, och i 2–4 veckor vid tinea pedis
• Ekonazolkräm 1 procent (Pevaryl) appliceras två gånger dagligen och har brett spektrum mot dermatofyter och Candida
• Amorolfin nagellack 5 procent (Loceryl) appliceras en till två gånger per vecka vid mild nagelsvamp begränsad till distala nageln utan matrixengagemang

Oral terbinafin är förstahandsbehandling vid nagelsvamp orsakad av dermatofyter:

• Dosen är 250 mg dagligen
• Behandlingstid 6 veckor för fingernaglar och 12 veckor för tånaglar
• Utläkningsfrekvensen är 70–80 procent för tånaglar
• Lever- och njurfunktion bör kontrolleras före behandlingsstart och efter 6 veckor
• Vanliga biverkningar inkluderar gastrointestinala besvär (5–10 procent), smakförändringar och hudutslag

Itrakonazol är ett alternativ vid kontraindikation mot terbinafin eller vid Candida- eller mögelinfektion:

• Pulsterapi med 200 mg två gånger dagligen i en vecka per månad, upprepat i 2 pulser (fingernaglar) eller 3 pulser (tånaglar)
• Kontrollera CYP3A4-interaktioner – kontraindicerat med simvastatin, ergotamin och flera andra läkemedel

Flukonazol används främst vid mukokutan candidos:

• Oral candidos: 50–100 mg dagligen i 7–14 dagar
• Vulvovaginal candidos: 150 mg engångsdos
• Recidiverande vaginal candidos: 150 mg veckovis i 6 månader

Behandlingsresultatet vid nagelsvamp bedöms först 6–12 månader efter avslutad behandling, då det tar så lång tid för en frisk nagel att växa ut helt.

Klinisk bedömning räcker ofta för diagnos av ytliga svampinfektioner, men svampodling eller mikroskopi stärker diagnosen och vägleder behandlingen, särskilt innan oral terapi initieras.

Diagnostiska metoder:

• Direkt mikroskopi med KOH-preparat ger snabbt svar (inom 20 minuter) och påvisar hyfer i hudfjäll eller nagelspån. Sensitiviteten är 70–80 procent beroende på provtagningsteknik.
• Svampodling på Sabourauds agar tar 2–4 veckor men identifierar svampart och möjliggör resistensbestämning
• PCR-baserad diagnostik ger snabbare artbestämning och används allt mer på svenska laboratorier
• Dermatoskopi kan stödja klinisk bedömning vid nagelsvamp genom visualisering av subungual hyperkeratos och missfärgning

Differentialdiagnoser att beakta:

• Nagelpsoriasis kan efterlikna nagelsvamp med pittingförändringar, oljefläckar och onykolys. Samtidig hudpsoriasis stödjer diagnosen.
• Kontaktdermatit i fötter kan likna tinea pedis men orsakas av allergi mot skokemikalier
• Erytrasma (bakteriell infektion med Corynebacterium minutissimum) liknar tinea cruris men fluorescerar korallfärgat under Woods lampa
• Nummulärt eksem kan förväxlas med tinea corporis men saknar den centrala utläkningen
• Traumatisk nageldystrofi efter upprepade småtrauman kan likna nagelsvamp

Vid konsultation via Dr. Presc görs en strukturerad bedömning av infektionens utbredning, lokalisation och duration. Fotografier av det drabbade området kan bifogas för klinisk bedömning.

Vid behov av svampodling innan oral behandling initieras hänvisas till vårdcentral eller dermatologmottagning.

Enligt 1177.

se bör man alltid söka läkare om svampinfektionen inte svarar på receptfri behandling efter 2–4 veckor, om den sprider sig trots behandling, eller om man har diabetes och misstänker fotsvamp på grund av risken för sekundär bakteriell infektion.

Svampinfektioner har hög recidivfrekvens, särskilt nagelsvamp där 20–30 procent återfaller inom 12 månader efter avslutad behandling.

Förebyggande strategier är därför centrala för långvarigt behandlingsresultat.

Hygieniska åtgärder vid fotsvamp och nagelsvamp:

• Torka fötterna noggrant efter dusch, särskilt mellan tårna, eftersom fukt är den viktigaste tillväxtfaktorn
• Byt strumpor dagligen och välj material som transporterar bort fukt som merino eller syntetiskt funktionsmaterial
• Använd badtofflor i gemensamma duschar, badhus och omklädningsrum
• Desinficera skor med antimykotisk spray och alternera mellan skopar för att låta dem torka
• Klipp naglarna rakt och undvik att dela nagelsax eller nagelklippare med andra

Minska risken för reinfektion:

• Behandla tinea pedis samtidigt som nagelsvamp, då fotsvampen ofta är reservoaren för reinfektion
• Applicera terbinafinkräm profylaktiskt på fötterna en till två gånger per vecka efter avslutad behandling
• Använd antimykotiskt fotpuder vid hyperhidros
• Tvätta sängkläder och handdukar i minst 60 grader för att eliminera svampsporer
• Kontrollera och behandla hushållskontakter som kan vara asymtomatiska bärare

Vid recidiverande nagelsvamp kan förlängd underhållsbehandling vara aktuell:

• Amorolfin nagellack 5 procent en gång per vecka i 6–12 månader efter avslutad oral kur
• Mekanisk nageldebridering hos fotterapeut underlättar penetration av topikala medel och minskar svampbördan
• Laserbehandling av nagelsvamp har begränsad evidens som monoterapi men kan komplettera farmakologisk behandling

Särskilda patientgrupper:

• Diabetiker bör kontrollera fötterna dagligen och söka vård tidigt vid misstänkt svampinfektion för att undvika sekundära komplikationer
• Immunsupprimerade patienter kan behöva längre behandlingstid och tätare uppföljning
• Äldre med polyfarmaci kräver noggrann interaktionskontroll innan oral antimykotisk behandling påbörjas

Vid uppföljningskonsultation via Dr. Presc bedöms behandlingssvar och behov av fortsatt eller ändrad terapi. Recidivförebyggande strategi diskuteras individuellt.