Metformin

Metformin er førstevalget til farmakologisk behandling af type 2-diabetes globalt og er et af de mest anvendte lægemidler i verden.

Det sænker blodsukkeret effektivt uden at forårsage hypoglykæmi og har dokumenterede gavnlige effekter på kardiovaskulær sygdom.

Multimodal mekanisme for blodsukkerkontrol

Metformins blodsukkersænkende effekt skyldes tre komplementære mekanismer. Det reducerer leverens produktion af glukose (hepatisk glukoneogenese og glykogenolyse), hvilket er den vigtigste effekt.

Det forbedrer også insulinfølsomheden i perifere væv, især i skeletmuskulatur, og reducerer glukoseabsorptionen i tarmen.

Disse effekter medieres delvist via aktivering af AMP-aktiveret proteinkinase (AMPK), en central metabolisk sensor.

Unikke fordele blandt diabeteslægemidler

Metformin er unikt blandt diabeteslægemidler, idet det ikke forårsager hypoglykæmi ved monoterapi og ikke forårsager vægtøgning.

UKPDS-studiet viste, at metformin reducerer risikoen for hjerteanfald og diabetesrelateret dødelighed hos overvægtige patienter med type 2-diabetes, ud over blodsukkersænkningen.

Det er også et omkostningseffektivt lægemiddel med en lang dokumenteret sikkerhedsprofil.

Tilgængelighed og lægemiddelformer

Metformin findes som korttidsvirkende tabletter og som depotpræparat (XR).

Depotpræparatet giver langsom frigivelse, lavere topkoncentrationer og er forbundet med færre gastrointestinale bivirkninger, hvilket gør det til et alternativ for patienter, der ikke tåler korttidsvirkende formulering.

Metformin bør altid tages med eller umiddelbart efter mad for at mindske risikoen for gastrointestinale bivirkninger. Korttidsvirkende tabletter fordeles typisk på to til tre daglige doser.

Depotpræparat (XR) tages typisk en til to gange dagligt.

Dosisstart og titrering

Behandlingen påbegyndes med en lav dosis - typisk 500 mg en til to gange dagligt - og øges gradvist over en til to uger baseret på tolerance og blodsukkerrespons.

En langsommere dosistitrering reducerer risikoen for mave-tarmbivirkninger, som er almindelige i begyndelsen af behandlingen.

De gastrointestinale gener aftager sædvanligvis efter nogle ugers behandling.

Overvågning af nyrefunktion og B12

Nyrefunktionen (eGFR) bør kontrolleres før behandlingsstart og mindst en gang årligt under igangværende behandling.

Ved eGFR under 45 ml/min bør dosis reduceres, og ved eGFR under 30 ml/min er metformin kontraindiceret.

Langtidsbehandling med metformin kan mindske absorptionen af vitamin B12, hvorfor B12-niveauerne bør kontrolleres regelmæssigt, især ved symptomer på neuropati.

Vigtige situationer hvor metformin skal pauseres

Metformin bør midlertidigt afbrydes før radiologiske undersøgelser med jodholdige kontrastmidler på undersøgelsesdagen og 48 timer derefter.

Det samme gælder ved akut alvorlig sygdom med risiko for dehydrering, svær infektion, større kirurgiske indgreb og perioperativt.

Metformin findes i tabletter på 500 mg, 850 mg og 1000 mg, både korttidsvirkende og depotpræparater (XR/SR). Depotpræparater giver langsom frigivelse og lavere topkoncentrationer.

Behandling indledes med 500 mg en til to gange dagligt med mad. Dosis øges med 500 mg per uge baseret på blodsukkerrespons og tolerance.

Vedligeholdelsesdosis er typisk 1500-2000 mg dagligt fordelt på to til tre doser (korttidsvirkende) eller en til to doser (depotpræparat). Maksimal dosis er 3000 mg dagligt.

Ved eGFR 30-44 ml/min bør dosis reduceres, og anvendelse bør ske med forsigtighed og tæt overvågning. Ved eGFR under 30 ml/min er metformin kontraindiceret på grund af laktatacidose-risiko.

Depotpræparat giver færre gastrointestinale bivirkninger og kræver dosering en til to gange dagligt. B12-absorption mindskes ved langtidsbehandling, og B12-niveauet bør kontrolleres årligt.

Gastrointestinale bivirkninger

De mest almindelige bivirkninger af metformin er mave-tarmrelaterede: kvalme, diarré, mavesmerter, kramper og metalsmag i munden.

Disse opstår især i begyndelsen af behandlingen og ved dosisøgning. Gradvis dosistitrering og indtagelse med mad mindsker problemerne betydeligt.

Depotpræparat (XR) giver generelt færre og mildere gastrointestinale bivirkninger end korttidsvirkende tabletter.

Alvorlige bivirkninger

Laktatacidose er en ekstremt sjælden, men potentielt livstruende bivirkning, der er karakteriseret ved muskelsmerter, åndenød, mavesmerter og forvirring.

Risikoen er øget ved nyresvigt, leversvigt, hjertesvigt og dehydrering. Kontakt straks læge ved disse symptomer.

Vitamin B12-mangel kan opstå ved langtidsbehandling og give neuropatiske symptomer; regelmæssig kontrol af B12-niveauet anbefales.

Pause metformin ved radiologisk undersøgelse med jodholdige kontrastmidler, akut alvorlig sygdom med dehydrering og før større kirurgi.

Kontroller nyrefunktionen (eGFR) regelmæssigt - metformin er kontraindiceret ved eGFR under 30 ml/min. Kontroller også vitamin B12 ved langtidsbehandling.

Kraftigt alkoholindtag øger risikoen for laktatacidose og bør undgås.

Metformin er kontraindiceret ved eGFR under 30 ml/min på grund af risiko for akkumulering og laktatacidose, en alvorlig, men sjælden tilstand med høj mortalitet.

Svær hjertesvigt og leversvigt med risiko for hypoxi og vævsoxygenering øger laktatacidose-risikoen og forbyder anvendelse.

Akut metabolisk acidose, inklusive ketoacidose og laktatacidose, er en absolut kontraindikation.

Akut alkoholforgiftning og kronisk alkoholmisbrug er kontraindikationer på grund af synergistisk laktatacidose-risiko.

Patienter, der gennemgår radiologisk undersøgelse med jodholdige kontrastmidler, bør midlertidigt afbryde metformin på undersøgelsesdagen og 48 timer derefter på grund af risiko for kontrastmiddelinduceret nyresvigt og laktatacidose.

Kendt overfølsomhed over for metformin eller et hvilket som helst hjælpestof er en kontraindikation. Større kirurgiske indgreb kræver midlertidigt metforminstop omkring operationen.

Type 1-diabetes og diabetisk ketoacidose er kontraindikationer, da metformin ikke håndterer insulinmangel.